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睡前消息456期：“全球最大医院”挖人，为什么要阻止？
2022年7月10日睡前消息文字版第456期
睡前消息456期文稿：“全球最大医院”挖人，为什么要阻止？
大家好，2022年7月10日星期日，欢迎收看第456期睡前消息，请静静介绍话题。
6月份，河南省和郑州连续出大新闻，而且每个大新闻都有让人意想不到的后续发展，所以一些很重要的河南新闻被掩盖了。
5月20日，健康时报报道，河南郑州大学第一附属医院“挖人”，从郑州另外两家三甲医院聘请了40名专家。在郑州其他医院抗议之后，5月23日河南省卫健委叫停了人事变动，要求集体跳槽团队回原单位上班。督工你怎么看待这件事？
https://www.163.com/dy/article/H7QSH7MT052583KJ.html
http://www.xhby.net/index/202205/t20220523_7552934.shtml
这件事要从三个层次分析：
直接原因是学术带头人调动影响了医生的学术发展机会；
深层原因是郑州大学第一附属医院在省内占据了绝对优势地位；
宏观背景是河南省不甘心高端服务业向一线城市转移，默许了郑州大学第一附属医院的扩张。
首先说直接的人事调动问题。
这次人事调动，矛盾最集中的地方是郑州市第七人民医院。心血管外科心脏移植团队14个骨干医生集体跳槽，平均年龄42.3岁，都在事业上升期。而郑大一附院的心血管外科是相对弱项，正好通过引进人才补齐短板。至于说14个医生为什么能达成跳槽的共识，原因是他们的学术带头人袁义强被行政命令调走了。
1997年袁义强到郑州七院心血管病科工作，2002年到武汉同济医学院读了博士，后来跟着国家级心血管病专家马长生教授搞研究。2015年5月，袁义强做了河南省第一例左心耳封堵手术。
2017年12月，他拿到了国内为数不多的左心耳封堵术全球带教证。2018年11月，袁义强主刀的“左心耳封堵术”进行全球跨境直播，成为世界级手术样板。在调走之前，袁义强已经完成一万多台心血管介入手术，发了20多篇有影响力的论文。
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https://baike.baidu.com/item/%E8%A2%81%E4%B9%89%E5%BC%BA/15774242?fr=aladdin
http://www.zzsqy.com.cn/NewsDetail-3020.html
在袁义强带领下，郑州七院的心血管病团队逐步获得国家级学术地位。2010年，郑州七院成为“郑州市房颤诊疗中心”和“郑州市心血管急救中心”。2011年袁义强被任命为院长，2014年郑州七院升级三甲医院，成为国家级介入与心血管外科内镜与微创医学培训基地。2018年郑州七院获得了心脏移植资格，还成为中国房颤中心示范基地。
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https://www.163.com/dy/article/H88BJ6ED05149RLM.html
对于郑州七院来说，袁义强是带领整个医院蒸蒸日上的英明领袖。对于郑州七院的心血管病医生来说，袁义强不仅是科研导师，更是能给每个人争取学术资源的带头大哥。如果没有袁义强直接指导，七院普通医生出学术成果的难度要增加一个数量级。
2020年3月，根据河南卫健委的安排，袁义强被调走，到河南省胸科医院当院长，换了一个儿科专家接班第七人民医院院长。
袁义强被调走的当天，河南省卫健委人事处的处长对他提出五点要求，请静静读一下：
一要旗帜鲜明讲政治。
二要持之以恒讲学习。
三要坚持原则讲团结，把单位的发展放在第一位，做到大事上讲原则、小事上讲风格，维护好发展好班子团结。
四要务实重干讲担当，坚持以干立身，坚持创新务实，突出问题导向，狠抓工作落实，紧紧抓住“三甲”创建机遇，谋划医院事业发展再上新台阶。
五要严守底线讲纪律，在清正廉洁上高标准严要求。
第一条、第二条、第五条都是很短的套话，第三条、第四条才是藏在中间的干货。
第三条要求，“把单位的发展放在第一位”，第四条要求“紧紧抓住“三甲”创建机遇，谋划医院事业发展再上新台阶”。也就是说，河南省卫健委把袁义强抽调到省胸科医院做院长，是希望他重复郑州七院的奇迹，把胸科医院也建设成有特色的三甲医院。
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https://new.qq.com/rain/a/20220529A03Q1N00
https://www.zhihu.com/question/533758173
https://www.toutiao.com/article/7100573347087548963/
省里都承认袁义强是能创造奇迹的医院领导者，郑州七院心血管病团队肯定找不到另一个合适的带头大哥。袁义强调走，不仅意味着科研人员失去了日常指导，还意味着失去了和袁义强绑定的政策和学术资源，以后七院的心血管病医生想去一二线城市大医院学习，没人牵线搭桥，无论是评职称发论文，难度都显著增加。而七院心脏介入团队平均年龄只有42岁，还不想停在现在的水平上养老，所以他们肯定希望去大医院发展，就算没有带头大哥，也有更广阔的发展空间。
就袁义强调动这件事而言，省卫健委的决策可能是正确的，最强的领导人应该用在最需要他的地方。袁义强的做法也没什么问题，他不仅是一个靠个人努力学习技术的专家，还是一个被国家重点培养的医院领导干部，应该服从上级调动。而郑州第七人民医院心血管病团队的选择也很难说错误。无论从个人发展的角度说，还是从河南人民的需求来看，都应该鼓励专业技术人员寻求更广阔的进步空间。
2020年第65期睡前消息分析过研究生毕业困难自杀事件。当时我说，马克思主义基本原理是物质基础决定社会结构，如果一个披甲重骑兵能轻松打败几十个普通的武装农民，社会的基本秩序必然是军事贵族制，普通人依附于少数精锐武士，也给武士提供财富和武器。这样的国家能组织最强的武装，淘汰同时代其他类型的暴力机构。直到火枪拉平战斗力，社会结构才会再次变化。
人类的科研目前还处于手工业阶段，非常依赖于个性化创意工作，重复性劳动的价值非常低。一个优秀的科研人员对社会的贡献，可能是普通科研人员的100倍、1000倍，比重骑兵打农民步兵的实力对比还夸张。根据马克思主义基本原理，当前最高效率的科研制度，必然是少数精英主导的人身依附秩序，由学术带头人分配大多数科研资源。
袁义强就是以一当百的学术骑士，普通科研人员当然愿意跟着他一起冲锋，期待分到最多的战利品。一旦带头人离开，下属也会重新规划科研路线。第65期睡前消息还说过，用行政力量限制普通科研人员的自由毫无意义，必须建立完善的退出机制，否则轻则消极怠工，重则自杀。所以我认为第七医院心血管病团队集体出走没什么可批评的，这是省卫健委在调走袁义强之前就应该想到的代价。如果担心舆论影响就要求医生回原单位，那说明做出调动决策的人只想要决策的权力，不想承担决策的责任，是个没有担当的公务员。
第七医院的心血管病团队出走可以说有必然性，但是离开的医生都跑到郑州大学第一附属医院，构成了这个新闻的另一半热点。
除了第七医院的心血管团队之外，郑州大学第一附属医院还从阜外华中心血管医院挖来了20多个医生。为什么医生都要去郑大一附院呢？
除了学术发展空间之外，郑大一附院还喜欢拿钱砸人。求职网站介绍，郑大一附院可以给主治医师1.7万以上的月薪，住院医师月薪1.5万起步，还有3万年终奖，甚至连规培生都能拿5000月薪。
https://m.job592.com/pay/comxc16220895.html
如果是副高以上职称的医生跳槽过来，另给50万元专项科研启动金，每年25万税前科研绩效。入站博士后分配公寓，解决子女入托入学待遇，这些待遇常年都在吸引科研人员。
http://www.chinagwy.net/sydw/50987.jhtml
https://www.zhihu.com/question/533758173
去年郑州水灾淹没了阜外华中医院，造成了巨大的损失，全院医护人员都降了工资。阜外华中医院的医生降了待遇，第七医院的医生没了带头人，此消彼长，他们共同跳槽到郑大一附院，是很合理的选择。
无论是工资还是科研条件，郑大一附院能给出的待遇远远超过河南省其他医院，钱是从哪里来的？
由于河南卫生管理部门的默许，郑大一附院可以打破行政潜规则限制，充分运用市场规律吸引患者，从全省的医保经费和私人医疗开支赚钱，形成了“强者愈强”的效果。
在全国范围内郑大一附院都有名气，但最初的名气并不算太好听，一部分观众可能听说过“全球最大医院”和“最大乡镇卫生院”的说法。这反映了郑大一附院的规模，以及对全省病人的虹吸效应。郑大一附院每年接待700多万人次患者，其中有70%来自农村，大多数病人就是从河南农村卫生院转过来的。
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https://www.sohu.com/a/411556874_120323655
郑大一附院本来只是河南省一家不算特别突出的大型医院。2008年阚（kàn）全程当了郑大一附院的院长，全面向市场化转型，专家号不限号，只要有病人，专家就得坚持看完。医院还为外地患者开通午间门诊，安排专家中午值班接待外地患者，由于医疗资源敞开供应，号贩子一度在郑大一附院都找不到生存空间。
当然阚院长也不会让医生白加班，他规定收治病人和手术量直接决定奖金，如果是年轻大夫想分管病区，阚院长可以新建一个病区，安排病房，购买设备，分配门诊。过了一段时间如果病人数量少，绩效差，也会马上撤销病区。在市场信息不透明的医疗行业，这种鼓励消费的绩效考核很难说正确，但极大地提高了医生的服务积极性。
郑大一附院的医生还利用国家推进医联体建设的机会，把下级医院的患者转到郑大一附院住院治疗。现在一个基层医院可以和多家大医院签约，为病人提供向上转诊的选择。而郑大一附院的一些科主任直接去县医院兼副院长，有稍重一点的病人就直接转诊到郑大一附院，所以拿到了农村病人资源。
吸引了足够多的基层病人，就能集中大多数医保资金，2008年郑大一附院营业收入6.8亿元，2017年是100亿。在卫生部门的默许甚至支持下，郑大一附院掏钱兼并了郑大四附院、河南省口腔医院、河南省眼科医院、以及河南省立医院。现在郑大一附院已经有一万多张床位，1.2万职工，号称全世界最大医院。财经媒体估计，2021年郑大一附院营收接近300亿。
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https://med.sina.com/article_detail_102_2_110371.html
https://www.163.com/dy/article/FMP5VR7T051488BU.html
http://med.china.com.cn/content/pid/216703/tid/1026
https://www.163.com/dy/article/H8M88P3P0552C2H4.html
http://www.xhby.net/sy/cb/202206/t20220608_7574199.shtml
http://www.xinhuanet.com/2020-10/04/c_1126572685.htm
https://www.chinanews.com.cn/jk/jk-hyxw/news/2009/08-13/1817502.shtml
http://finance.sina.com.cn/roll/2019-04-01/doc-ihsxncvh7247701.shtml
2009年新医改启动之后，国务院明确要求“严格控制公立医院建设规模，控制公立医院的不合理增长，构建多层次的社会医疗体系”。为什么河南省宁可牺牲其他医院，也要支持郑大一附院无限扩张呢？
郑大一附院的扩张有利有弊，我们先说一下它给河南人民带来的好处。郑大一附院虹吸了很多专家教授，的确提高了医疗水平。一些原本必须去北京上海看的疑难杂症，现在到郑州就可以解决，大大减少了患者和家属的麻烦。
2016年我国才开始推行跨省异地就医直接结算系统，之前河南的患者去北京看病不能在出院时直接报销，必须自费支付全部医疗费用之后，回到户籍所在地再拿着单据和材料去医保局报销。没有现金储备的农村患者，往往就不能去外地看病。
而郑大一附院是省内医保结算，患者出院的时候就可以直接报销，只需要支付自费部分。而且在省城看病，家属节省了陪同患者去北京的食宿花费。在郑大一附院兴起之前，河南省每年有20万人去北京治病，现在每年出省看病人数不到两万人，郑大一附院显然发挥了作用。。
http://www.people.com.cn/n1/2021/0923/c32306-32234649.html
之前跨省看病报销难，其中一个理由是本省担心医保资金外流，在制造亏空的同时，并没有繁荣本省的医疗服务业，所以程序上也不想让报销太方便。现在郑大一附院的“软件”方面搞市场化改革有效果，还成功聚了足够的资金，提供类似北京上海的医疗设备，在“硬件”上也能说服病人留下。河南卫生系统终于松了一口气。所以无论国家怎么发文件，河南省都默许郑大一附院并购其他医院。
在医疗跨省报销门槛降低之后，其他省份的卫生管理部门也认为郑大一附院值得学习。除了河北这种实在做不出强省会的地方，内地省份都想建设超级三甲医院，避免医保资金流入北京上海。比如湖北省把医疗资源集中给武汉同济医学院附属的协和医院、同济医院，年门诊量加起来接近1300万人次。考虑到湖北人口只有河南的60%，甚至可以说武汉的超级医院战略推进更快。
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现在省级超级医院已经是既成事实了，那之前中央文件明确要求“控制公立医院建设规模”，又有什么理由呢？
国家要求“严格控制公立医院建设规模”，下一句是“构建多层次的社会医疗体系”。郑大一附院的兴旺，代价就是分级医疗体系崩塌。河南其他医院的院长直言不讳地抱怨：“郑大一附院把河南其他医院都给削平了”。
前面提到郑大一附院很多资深主任在下面的医院挂职副院长，直接拉病人来治病。这些主任带走的不仅仅是病人。一些县市级医院院长反映，郑大一附院聚集了很多年轻医生的导师，他们的学生分布在下面的基层医院。只要这些导师说缺人手，县市级医院培养六七年刚刚成熟的医生就会毫不犹豫跳槽去郑大一附院。现在郑大一附院吸收了河南80%以上的医学博士。
https://www.sohu.com/a/118366884_456062
http://finance.sina.com.cn/roll/2019-04-01/doc-ihsxncvh7247701.shtml
县里的优秀医生，甚至郑州市其他医院的优秀医生都去了郑大一附院，全河南省的病人就不会信任其他医院了。虽然国家规定了分级医疗阶梯报销政策，省里大医院报销比例要比下面的基层单位低，病人还是不断向郑大一附院聚集。用阚院长自己的话来说，“下面的医院看不了病，患者还得往上跑。”河南省临近省会郑州的原阳县有15%的病人去县外看病，用掉了50%的医保基金。这意味着基层医院必然越来越衰败，既吸引不了人才，也赚不到营业收入，最终连现有人才都追着高待遇，去了大医院。
但是，如果河南省严格遵守中央文件精神，控制郑大一附院的规模，情况也不会更好。因为优秀的医生和医保资金本来就是要往大城市的优秀医院流动的，不去郑州，也会去北上广深。
最典型的例子是东北，包括省会在内的城市都出现了衰败，所以科研团队经常整体被经济发达地区挖走。2007年我还在苏州交通设计院工作的时候，整个设计院只有总工办加上三个设计室，其中一个设计室几乎是从东北完整搬过来的，还有几个资深东北工程师分散到其他设计室当骨干，这其中包括我的直接上级。
具体到医疗领域，很多东北三甲医院的科室发现，到南方可以拿到十倍的报酬。哈尔滨三甲医院冷门科室主任基本工资3000，绩效工资不到2000，而上海医生的平均年薪35.1万。丁香园医疗行业招聘平台数据显示， 2018到2021三年，有21万东北三省医生往东北以外的地区投递简历，越是头部大医院的医护人员，出东北的欲望越强烈。
深圳是最年轻的一线城市，医疗积累相对北上广要差一些。过去的6年时间，深圳里累计投入超过1000亿人民币，从全国招聘学科带头人、挖医学团队。很多学科带头人能拿到百万、千万级别的年薪。《深圳市卫生健康系统人才招聘公告》显示，深圳公立医疗系统招聘人数从2017年的1691人增加到2021年的7734人。这些医生显然不是医科大学临时扩招出来的，大多数都是内地医院的成熟医生。
https://www.sznews.com/news/content/2021-11/14/content_24737738.htm
https://new.qq.com/omn/20211210/20211210A04XMX00.html
https://mp.weixin.qq.com/s/WCr3__ijBW9gyGo2Ecnm6g
所以说，没有郑大一附院在省内集中资源，好医生和医疗资金也不会留在基层，国家期待的分级医疗体系也不可能保持。人口大省在省会建设超级医院，最起码节约了一部分患者的交通费用，还在省会保持了几万个高薪岗位，算是地方政府和个人双赢。
尤其是现在医保资金的统筹级别最高只到省级，全国统筹的计划遥遥无期，可能还排在推行房产税后面。如果省会城市不搞超级医院，内地省份的医保资金就会流入少数一线城市，推高一线城市的税收，财政落差会越拉越大。所以，中央不断呼吁限制医院规模，省级卫生管理部门还是会支持省内医院相互吞并，默许医生从县医院向省会快速流动。
https://tech.chinadaily.com.cn/a/202206/06/WS629dbfa7a3101c3ee7ad919e.html
https://new.qq.com/omn/20211210/20211210A04XMX00.html
这么说，省政府鼓励本地出现超级医院，是为了对抗一线城市的大医院，避免优秀的和医保基金流向一线城市。那一线城市的医疗优势是怎么形成的呢？是中央政府有偏袒吗？
一线城市的医疗优势和历史传统有关系，和计划经济时代的组织架构也有关系。但也要看到，计划经济时代的政策，不一定是向京沪集中资源。前面提到，湖北省现在重点建设的两个超级医院，都是同济医学院附属医院，而同济医学院就是1950年从上海同济大学切分出去的。现在重点建设的附属同济医院，也是1955年再次从上海同济大学拆过来的。
更何况前面还举了深圳市吸收外地医疗资源的的例子，深圳市的前身是宝安县，总不能说深圳也靠历史传统和计划经济集中医疗资源。发达城市给医院最大的支持，还是最近几十年本地旺盛的医疗需求。然后大医院才有资格去虹吸内地省份的医保基金。我们可以用一个最粗糙的规律来形容问题——医保基金总是从密度低的地方流向密度高的地方。
发达城市的人口总量比不过人口大省，但是职工医保比例远远高于城乡居民医保。职工医保是从工业人口收入中直接提取的，收入越高积累越多；城乡医保是财政支持给农民托底的，两者的人均费用差了好几倍。所以发达城市在吸取外地资源之前，就能建设更高水平的医院。
比如说，对比河南和北京这两个省级单位，2020年北京1849万人享受医保，其中职工医保1450万人，占了绝对多数，基本医保总收入1491亿，其中职工医保1380亿，可以大概折算为人均一万。
http://ybj.beijing.gov.cn/zwgk/2020_zfxxgk/tjxx/202205/t20220513_2709499.html
河南省2020年全省基本医疗保险参保1.03亿人，其中职工医保1336.5万人，剩下9013万都是居民医保。2020年河南全省医保基金收入1261.1亿元，其中城镇职工医保520.5亿元，明显少于北京。
https://ylbz.henan.gov.cn/2021/09-29/2321184.html
北京总人口不到河南四分之一，医保基金总量反而是北京多了230亿。北京有1.1万家医疗机构，河南是7.5万家。所以就算没有异地就医，北京的医院也会拥有更充足的资金，雇佣更高水平的医生。
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卫健委最新数据！2021年7月底全国医疗卫生机构数及1-7月医疗服务情况！_腾讯新闻 (qq.com)
https://ylbz.henan.gov.cn/2022/01-27/2390156.html
另外，发达地区医院的收入不止是医保基金，还有病人的自费开支。从目前的统计看，虽然发达地区医保基金总额多，但地方经济越发达，医保患者住院费用的实际报销率越低。贵州毕节市农民的医保报销率超过75%。上海市城镇职工三甲医院住院的实际报销率只有60%。这是因为发达地区的患者收入高，对自己生命的估值也更高，所以愿意在医保开支之外，承受更多的自费项目保证健康。
https://www.zgylbx.com/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=16&id=32374
发达地区自费患者多，自费项目多，客观上也给医院提供了更多的收入，鼓励医院雇佣高水平的医生，购买新设备，探索前沿医疗技术。这些医生总结了经验，试用了新技术，也可以用新设备给普通人治病，提高医保病人的治疗水平，逐步把上一个时代的高端医疗，变成未来的大众治疗。
这就像飞机的头等舱、火车的包厢赚了富人的钱，客观上也补贴了亏损的绿皮车和不太赚钱的经济舱，增加了普通人的出行选择。所以外地病人宁可接受异地医疗的低报销率，也要来大城市的大医院看病。
患者从河南到北京看病，城乡基本医保一般负担医疗费的55%。对于医院来说，剩下45%的自费部分，是立刻能拿到的现金流，比年底结算的医保基金痛快很多。而且医保基金往往还要讨价还价，打折支付。所以就算这些异地的平民患者消费能力不强，一线城市的大医院也很欢迎他们。
https://zhuanlan.zhihu.com/p/25013867
https://weyt.p5w.net/article/2069972
大量涌入的外地病人既消耗医生的精力，也给医生提供刷经验的机会。很多沿海大医院的医生，本身水平不一定高于内地的同学，只是凭着考试能力进入了大医院。但是大医院能大量接触来自全国的病例，还有高水平的主任医师指导，很快就把考试技巧转化为实战水平。
一线城市三甲医院的主刀医生一般每天要处理3台以上手术，而中西部地区三甲医院的主刀医生很可能一天只有一台手术。随着业务经验的积累，一线城市大医院的医生成为名医的概率明显大于中西部地区的同行，这也吸引了内地的病人带着个人资金来看病，形成了强者愈强的效果。
所以，只要允许患者在承担一部分自费比例的前提下自选医院，大城市的大医院就一定会吸走大多数患者，现有分级医疗体系一定会崩塌，中央不能发文件要求地方保护不存在的东西。如果河南省不在郑州建设超级医院，这些患者就会流向附近的一二线城市，让河南省的医保资金更快耗尽。郑大一附院的成功也许有偶然性，但河南政府默许某个省级医院吞并其他医院，形成省内超级医院，有很强的必然性。
各地形成超级医院的趋势无法阻止，但是国家想用分级医疗来节约资源，也是很现实的需求。怎样才能避免大城市大医院从基层吸取医学人才呢？
河南省的病人都来郑州看病，的确会制造明显的浪费。还有一些病人在郑州确诊之后，只需要常规的治疗方案，完全可以回到当地的基层医院接受后续服务，不需要一直在郑州等到出院。
但是，要避免病人都挤到郑州，方法绝对不应该是把优秀的医生赶回基层。医生和其他的职业一样，要赚钱，要有发展空间，否则就没有工作动力。只有先满足医生作为普通人的需求，然后才能指望医生发挥积极性，在追求学术成就和高工资的同时，更好地保护普通人的健康。
至于说基层病人都去大医院看病的问题，如果是自费病人完全花个人的钱，去找更信任的大医院，或者支撑一批超高价的私营医院，这属于市场行为，国家不能管也不应该管。国家唯一要控制的是医保病人的选择。医保基金是给普通人、尤其是穷人保底的医疗资源，如果为了回避眼下的矛盾，就允许了解政策的那部分人拼命花，都拿到大医院快速消耗掉，很快医保基金就没钱了。
但这也不是大医院的责任，大医院集中了优秀的医生和设备，应该集中精力治病搞科研，不应该再浪费时间挑选病人。医保基金应该向基层医疗机构派驻专门的转诊管理人员，强制用医保的病人在基层接受分诊，得到医保工作人员认可，才能转诊到大医院。这是政府社保管理问题，不是纯粹的技术问题。
普通人被强制分诊制度压制了转诊选择，当然会不满，但社会管理从来不是为了在所有时刻满足所有人而执行的。如果医保基金耗尽，到时候普通人会有100倍的不满。现在大多数中国人的城乡医保本来就是靠财政补贴支持才能运行，政府根据可支配财力，量入为出，非常合理。人道主义最终还是要算账才能落实。
这样做也许能解决医保基金消耗太快的问题，但既然存在中心城市大医院和基层医疗单位的区别，医生都希望去大医院工作，谁留在基层提供分诊和日常医疗服务呢？
分诊工作倒是可以从大医院获得资源。由中心城市的大医院派出一些医生，定期轮换到医保机构，指导基层医生一起判断病情，决定哪些病人需要去大医院。比如说，每个资深医生在升职称之前，都必须到基层医保机构服务一段时间，就能基本解决分诊的人力问题。
前面我们已经提到了郑大一附院把一些主任派到基层医院挂职当副院长，顺便给自己拉病人。这说明，如果医保机构不主动干预分诊工作，大医院就会以市场化的方式介入。国家既然要节约医保基金，就应该把这批人力变成节约医保基金的助手，而不是快速消耗医保资金的对手。现在医保机构已经在用暴力手段搞节约了，给各医院、各科室分配总量控制指标，那还不如从源头上搞节约。
至于说基层的普通诊疗工作谁来做，不妨换个思路。既然优秀的的医生总想着去大医院工作，不安心在基层，不如就培养一批去不了大医院的次级医生，在基层专门对付急诊和常见病。医科教育可以从本科时代就分两层甚至三层，有能力的人努力去读8年的医科博士，能力差一些就用三五年时间接受普通医学教育，将来到基层工作，保证基层有足够的人力。
这其实也不是个新方案，在国内外都能找到效果不错的先例。
先说国外，非洲很多国家过去也不区分医科教育的层次，独立之后都企图在首都建一所完善的医科大学，按照欧美国家的水平培养医生。结果这些医生毕业之后总不安心在国内工作，稍微有经验就想出国赚高工资，医学院的水平越高，基层就越缺医生。
所以，从20世纪末开始，埃塞俄比亚、莫桑比克、马拉维这些穷国就在正规医学教育之外开设次级医学教育，培养一批不符合发达国家标准的辅助医生。有的学生本来考不上正规医科大学，能当辅助医生也是阶层上升。但他们的水平又没有高到能出国打工的地步，所以安心在基层工作，缓解了非洲的医疗压力。
http://news.sohu.com/20041204/n223321750.shtml
至于说国内的成功经验，就是我们在六七十年代大力培养的农村“赤脚医生”。后来中国经验得到联合国的认可，向其他第三世界国家推广。可以说非洲那些辅助医生是当年中国赤脚医生的后继者。
以正规医生的标准来看，赤脚医生水平差，个人提升空间有限，经常有错误操作。但这也意味着备选群体更大，培养成本更低。同样的医疗经费，国家可以雇更多的医生，覆盖更多的基层网点。一直到最近几年，还有一些乡村医疗点靠当年的“赤脚医生”维持运营。
现在中国的国力比70年代强多了，可以培养更高水平的次级医生，但如果希望给基层医院培养足够的医生，就必须和大医院的博士拉开落差。在同等条件下，每个人都希望医生水平越高越好，但如果高明的医生意味着更贵、更远、或者更稀缺需要排队，身边的次级医生也许才是能拯救你生命的人。因为病情会发展，伤口会感染，半小时内赶到的医生用基本操作能解决的问题，拖上24小时去大医院，可能协和医院的专家也救不了命。当年的赤脚医生制度能大幅度提高众人的平均寿命，就是因为农民身边的低水平医生提供了最便捷的基本医疗服务。
赤脚医生制度到80年代之后逐渐废除，原因是它赤裸裸地展示了社会现实，让普通人能明确知道自己在接受次一级的医疗诊断。这既是摆在桌面上的“政治不正确”，也让那些不缺正规医疗资源的人暴露了特权。现在如果重提分级医科教育，给基层专门培养次级医生，必然会遇到更大的社会阻力，必然会有人以保证基层医疗水平、保卫人权作为理由，要求所有医生接受同样的培养计划。
我对所有社会矛盾的看法都差不多，如果矛盾已经存在，就不要担心矛盾摆在桌面上会更坏。为了面子回避矛盾的人，才是希望矛盾长期存在的人。中国现状是大多数人靠政府补贴才能享受基本医疗保险，政府也没钱给每个人都持续提供大医院的优质医疗服务，就不应该让医保基金打肿脸充胖子，让所有人都能随便去大医院看病。
同样的钱，拿来培养足够的基层医疗人员，也许会让贫富差距看起来很明显，也许会让少数凭空享受优质医疗的人很尴尬，但对大多数人来说，这意味着医疗服务的性价比在提高，医保基金的安全性也得到了保障。当年毛主席不怕暴露矛盾，主动发起了赤脚医生运动，现在我们不能比20世纪做得差。
当然，我们还有一种选择，就是拿出更多的资源投入医疗，把城乡医疗报销的水平提到现有职工医保的水平，甚至提升到干部医保的水平，让所有人都不再担心医疗开支问题。这当然会在短期内缓和社会矛盾，提高所有人的幸福感，但从发达国家和古巴的先例来看，这意味着要把20%以上的GDP的投入医疗服务，把几乎所有优秀人才都送去当医生，其他行业就不要再指望产业升级了。
现代医疗不是一个孤立的部门，需要得到建筑业、汽车行业、化学工业、生物行业、精密仪器制造业乃至核工业的支持，才能持续提高服务水平。如果无限提高当下的医疗服务水平，牺牲其他行业的发展，结果就是整个社会停滞，最终医疗服务水平也会逐渐落后于世界平均水平。
可能还会有人建议，说既然做不到所有人享受高水平的医疗，那就干脆消灭市场化服务，让公务员、有钱人和普通农民一起进医院排队，享受同样的医疗待遇。这里我要提醒一下各位，前面恰好举了反面案例。大医院能不断聚集资金，尝试新医疗技术，就是因为保留了高比例的市场化医疗成分。
自费医疗项目和富人的定制医疗当然会让少数人更健康，但客观上也探索了医疗技术，培养了医疗设备生产企业，最终把高端医疗服务变成普通人也能享受的日常待遇。连河南农民都愿意顶着45%以上的自费比例去大医院接受部分市场化医疗，普通人最好不要随便建议降低医疗的市场化比例。如果消灭了火车豪华卧铺包厢，消灭了飞机头等舱，普通人能享受的廉价出行选择一定更少，医疗方面也一样。
最后我还是建议大家尽量参考毛主席的医疗政策，不要用伪装的人道主义去逃避矛盾，也不要透支社会发展潜力应付短期矛盾。社会要保持进步，首先要打破 “政治正确”的伪善。
现在中国人的人均可预期寿命已经是80岁左右了，大多数人都肯定希望几十年后的中国能提供更高水平的医疗服务，也希望医保基金能长期平稳运行。所以我们应该支持优秀的医生向超级医院流动，同时支持国家培养高性价比的次级医生去支撑基层医疗。
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