○具结状

业主自丈、填册之后恐册系图里等填造乡愚漫不经心日后且得借口。合行自具结状投逓。结后连书乡地里社等姓名。并业主花押。粘卷存案。非好为烦琐也。上关国课。下为民业。亦宁过于详慎耳。 【结状式附】

具结、状业户某人系本县某都某里某甲人

为某事切某向有祖遗续置田地山塘共若干亩计若干 【段坵】 在于本里本甲长某人完粮当差悉照后开坵段科则查算并无隐、漏田地移换粮则致干　新例今奉查丈合先具结报如有隐地漏粮依　例甘罪所结是实

计开

第一 【段坵】 某项 【田地】 若干坐落某里某处某字第几号

系何科则 【东至某人某则田南至某人某则地西至某人某则田北至某人某则地】

第二 【段坵　照前式开完】

年月　日具结状业户某人押

弓手某人　里书某人

乡长某人　地方某人