徒有学术外表的公立医院辩护词——评《公立医院的经济学实质和依据》

《公立医院的经济学实质和依据》（以下简称《实质》）一文引用了诸多前卫的经济学名词，以表面上的专家声势和混乱的逻辑，令人无从搞清这些概念和文章的思路。在读者一头雾水之际，作者便抛开了逻辑推理，随意地得出事先设定的结论——医院应由政府来经营。

借助公共产品、外部性、垄断和信息不对称等概念，《实质》断言（而不是论证），“医疗领域是一个市场机制全面失灵的领域”，在政府必须干预的前提下，文章比较了各种政府干预的方式，认为从交易费用的角度考虑，公立医院优于其他干预方式。

《实质》一文的错误在于，（1）即使存在着公共品、外部性、垄断和信息不对称，也无法得出市场全面失灵的结论，更不能将政府干预作为无可争辩的确定前提。首先需要论证的，不是各种政府干预手段的效率高低，而是政府与市场的优劣，是政府在市场中的职能与定位。（2）在不同政府干预手段之间，选择的依据应该是成本和效益的具体分析，而不是貌似高深的制度经济学理论。特别需要指出的是，交易费用和企业理论与《实质》想得到的结论没有什么关系，对这篇文章而言，这些理论仅仅是华丽的聋子耳朵。（3）即使依照《实质》的说法，公立医院的实质也不是降低交易成本，而是政府的仁慈和无所不能。（4）在分析市场和政府时，方法论上的前后不一致。

医疗行业的问题不等于市场全面失灵

如同其他行业一样，医疗卫生行业的确存在着公共品、外部性、垄断和信息不对称等问题，但这并不意味市场机制的全面失灵，不能由此得出政府应全面干预的结论。对具体情况要做具体分析，仅在市场失灵的那些地方，政府干预可以作为备选却不一定是必选的方案。下面我们逐一考察造成市场失灵的这些因素，并以此为基础，严格地界定政府的职能。

绝大多数医疗产品和服务不是公共品，而是私人品。私人品具有“竞争性”，甲吃了一个面包，乙就不能再吃同一个面包。与此相反，公共品是“非竞争性”的，甲在一条街道上散步，并不影响乙在同一条街道上骑自行车。药品显然是私人品，大夫的诊断也是私人品，因为在给甲看病的大夫不可能同时为乙把脉。医院是提供药品和医疗服务的机构，药品和服务都是私人品，市场能够有效地供应，市场并未失灵，为什么要由政府经营医院呢？对于私人品，讨论哪种政府干预手段更有效是毫无意义的，私人品市场根本就不需要政府干预。

医疗的外部性表现在传染病上，治愈一个传染病患者，不仅恢复了病人的健康和工作能力，而且降低了其他人得病的概率。另一方面，非传染病的治疗就没有什么外部性，肿瘤、心血管系统和外科等疾病只与患者个人有关，不影响其他社会成员。这也是为什么政府要介入传染病的预防和控制，例如“非典”和禽流感，而没有必要干预非传染性疾病的治疗。政府更没有理由以外部性为名，自己经营医院。

在经济学中，导致市场失灵的是自然垄断，而医疗卫生行业中的自然垄断现象并不严重。自然垄断的根源是规模经济，即单位成本随生产批量的增加而下降，药品的生产和医疗服务的提供显然没有什么规模经济效应。国内一些学者以为需求刚性造成垄断，这是一个高级而又十分明显的错误。食品需求比看病更具刚性，却基本没有垄断的问题。

和其他行业一样，对医疗的供给产生最大负面影响的是行政垄断，人为的行政准入壁垒阻止了资源的流入，使供给长期落后于需求，造成了看病难、看病贵的局面。《实质》一文却认为这样的担心是多余的，因为“政府所有者作为垄断者也不会剥削消费者，即使有盈余也属于全社会所有”。真的如此吗？从我国电信业的现状可知，行政垄断下的高费率给运营商带来了每年几百亿甚至上千亿的利润，这是否构成对消费者的“剥削”？由于没有关于“剥削”的准确定义，无法在这里讨论。一个不可否认的事实是，这些盈余仅在名义上属于全社会所有，一般百姓无从过问，更不要说受益多少了。

公立医院“不占便宜”的假设不成立

医疗行业中的确存在着严重的信息不对称，但这并不能给公立医院留下很大的理论空间，因为公立医院同样有信息不对称的问题。公立或私立，信息不对称的程度不会因所有制的不同而改变。对于公立医院的优越性，《实质》一文试图从所有者的激励来解释，和私立医院相比，“政府所有者不会利用信息不对称占消费者的便宜”（以下简称为“不占便宜”）。

请注意，“不占便宜”是另一个关键的假设，如果这个假设成立，争论到此结束。由于政府所有者不会占公众的便宜，公立医院将为消费者提供真实和准确的信息，而不会像私立医院那样，利用消费者的缺乏知识，提高价格以赚取更多的利润。在政府所有制下，医院和病人享有完全相同的信息，两者之间的信息不对称完全消失。

《实质》一文本来可以到此收笔，后面洋洋洒洒的交易费用和企业理论不过是摆设，在装饰自己的同时吓唬别人。倘若医院和病人之间的信息是对称的，交易费用几乎为零，交易费用理论也就与《实质》一文的主题无关。科斯在谈到企业的性质时，虽然没有明确提出交易费用和信息不对称的关系，但如果买方和卖方信息完全对称，交易费用就简化为差旅、谈判、律师等可预测的实际成本支出，这显然不是科斯或者威廉姆逊的原意。同理，如果信息是对称的，就不存在“可测量性”的问题，张五常的“要素交易契约代替产品交易契约”就失去了前提。如果信息是对称的，买卖双方就可以制定完美的合约，格罗斯曼-哈特的剩余控制权就变成了无的放矢。

在“不占便宜”的假设下，公立医院的实质既不是用要素交易契约代替产品交易契约，也不是掌握剩余索取权和剩余控制权，而是仁慈与无所不能的政府的化身，是政府的一心为公消除了信息的不对称。什么“交易费用”啦，什么“可测量性”啦，什么“不完全契约”啦，什么“资产的专用性”啦，根本就不需要这些学术名词的堆砌，也不需要煞有介事地引用经济学文献，说到底就是一句话：私立医院想赚钱，会利用信息优势占消费者的便宜；而公立医院没有营利动机，不会利用信息优势占病人的便宜。

公立医院不占消费者的便宜，听起来合乎情理，其实却是一个非常强的假设，未经合理性和实证检验，是不能接受的。《实质》应当但没有从理论上回答，政府所有者为什么不会像私立医院那样，利用信息不对称占消费者的便宜？是由于公众的有效监督，还是政府所有者的天性仁慈？第二，即使政府所有者最大化社会福利，公立医院也有可能违背政府的意愿，追求自己的利益，这时将如何保证两者的目标一致？换句话问，政府所有者和公立医院之间的委托—代理问题是如何解决的？如果政府所有者一心为公，而且能够以零成本令公立医院贯彻自己的意图，信息不对称引起的所有问题岂不都可通过国有化来解决么？市场经济岂不是应该回归计划经济了吗？从实证上看，如果“不占便宜”的假设成立的话，我国现有医院体系已然是政府所有制，为什么公众还在抱怨看病难和看病贵呢？我们为什么还要改革现有体制呢？

只有在公立医院也会占消费者便宜的情况下，即公立医院并未消除信息不对称的情况下，《实质》所引用的交易费用理论才是相关的和有意义的。即使如此，我们也不能像《实质》一文那样，口念“市场失灵靠政府”的秘诀，再把其他方式的政府干预扔到地沟里，简单地宣布公立医院为最优对策。正确的方法是对可供选择的方案进行成本—效益分析，从中找出社会净效益最大者。可选方案包括市场化的私立医院、价格与品质监管、政府购买产品与服务、财政补贴消费者，最后才是政府所有制。这些方案的选择是一个纯粹的实证问题，而不是理论问题。我们不可能从理论上证明，政府所有制一定比监管好，也不可能从理论上证明，监管就比市场化方案好。到底应采取什么政策，完全看哪个政策的社会净效益更大。很有可能的一个结果是，各种政府干预的社会净效益都比市场化方案小，市场失灵仍然靠市场，因为找不到社会净效益更高的方案，政府干预将减少而不是增加社会净效益。

制定公共政策也要计算政府的成本

主张医疗行业由政府主导的文章有着一个共同的特征：逻辑和方法论上的前后不一致。这些文章在强调市场失效时，假设了政府有效；在紧盯市场交易成本时，假设了政府的成本为零；在肯定私人的自利行为时，假设了政府官员的一心为公。市场与政府之争实际上变成了凡人和圣人的比较，市场与政府的效率高下变成常人和超人差别。研究还有什么意义呢？结论早已包含在假设中了。

在世俗世界中，制定公共政策要用成本—效益分析法，在私人和政府官员均最大化自己利益的前提下，将政府的成本计入社会总成本，而不能像《实质》一文那样，只算市场交易费用，不计政府费用。政府有收集信息的成本、监管的人力和物力成本、“寻租”腐败的成本，以及委托—代理等成本。

《实质》一文对交易费用和企业理论做了大体准确的简评，这几乎是它的唯一可取之处。但由于逻辑上有意和无意的混乱，文章前后矛盾，结论和理论处处脱节。例如文章在结尾处的第二个结论：“市场缺失，需要政府投入资金”，这个观点和全文反复引用的制度经济学理论没有任何关系，作者只好牵强附会，把政府投资医疗类比为二战之后的经济重建，令人啼笑皆非。这还不够，《实质》又转向“高风险”，说明政府开办医学科学院的必要性，不仅完全脱离了文章的主题——常规医院，而且又犯了一个经济学上的高级错误。政府资助医学研究，不是因为基础研究的高风险，而是由于它的外部性。到了文章的第三个结论，作者已近乎颠三倒四，政府掌握医院的剩余控制权是“为国家筹资”，“为国家领导人提供医疗服务”，“避免消费者受到私人垄断者的剥削”。

谢天谢地，总算讲了两句实话，较之学术包装下的蹩脚，显得自然多了。

（2009年6月16日载于《南方都市报》）