二 混乱

这次江苏金湖县的疫苗事件，当地给出的结论是“管理混乱、工作失职、监管失灵”。这个判断没错，但并不尽然。需要思考的是，为何会出现这种状况？

先说“管理混乱”。从现在披露的信息看，黎城卫生院在疫苗管理上确实够混乱的。事实上，疫苗接种有严格的程序。按照《预防接种工作规范》，接种工作人员在接种操作时需“三查七对”，要对疫苗的信息严格核对，并需对接种儿童的信息进行核查。很显然，黎城卫生院没做到。

据当地政府的通报，县疾控中心2018年就经由两次督查发现，黎城卫生院存在单日接种量过大、疫苗管理混乱、实际使用批号与出入库账册批号不符等问题，并下发整改通报。但直到2018年12月15日，县疾控中心再次督查，上述问题仍未得到整改，而县疾控中心竟也无动于衷。

归根到底还是前述的体制不顺。疾控中心只有业务指导职能，并不能拿卫生院怎么样。

再说“工作失职”。此次疫苗事件是个典型的失职事件，这一点毋庸置疑。由此显现出的问题却并不“单纯”——在基层卫生院的接种人员几乎全是“边缘人”，待遇不高，也谈不上专业素养。

此次事发的第三个原因被判断为“监管失灵”。正常情况下，疫苗接种至少有两个外部监管力量。一是疾控中心的业务指导——它的监管失灵，前面已经说过。另一个监管力量是食药监部门，其负责过期药品的监管。但在实践中，基层食药监部门并不会对疫苗投入监管力量。久而久之，疫苗就成了基层食药监部门的监管盲区。

诸方面漏洞之大，不知其几千里也。