睡前消息35期：医疗是逆天工程，督工为国庆献礼短片排序
2019年10月29日睡前消息文字版第35期
【睡前消息35期文稿】看完《我和我的祖国》，给七部短片排个名
大家好，2019年10月29日睡前消息第35期，静静介绍内容。
医保延长人的寿命，是与自然作对，代价就是医保资金不够花
第25期睡前消息，有观众留言比较担心医保基金的亏损问题，希望我们关注一下医院故意浪费医保资金的问题。当时督工你也在下面回复了，现在可以回答这个问题吗？
医院成为骗保的主谋，这样的案例的确有。今年5月15日国家医疗保障局发布了八起骗取医保资金案例。从去年九月到现在，国家公布了三批典型案例，一共24起，主犯都是医疗机构或者工作人员，有的甚至已经形成了“骗保流水线”。
比如说沈阳于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院，招募假病人，伪造病例，虚假治疗骗取医保基金。具体涉案金额最后还没有公布，但案发以后冻结的医保结算款就有2000万。海南安宁医院从院长到护士集体造假，用不存在的精神病人找国家要诊疗费，2009-2012年骗走2400多万。
这种操作的确很恶劣，但考虑到中国医疗行业的规模，犯罪率真的不算高。
现在的基层已经普及了电子档案，普遍刷脸认证，再凭空编造假医疗记录也很难，所以直接骗保问题就像盗窃或者火灾一样，需要控制，但不需要太关注，只要适当给医生加一些待遇，医生一般就不会冒风险参加骗保团伙。
但是间接骗保或者说过度医疗问题依然严重。比如说中国2015年的输液104亿瓶，每个中国人一年输八瓶，而全世界人均只有三瓶。另外中国患者使用的抗生素也是全球平均值的近两倍。
这不仅仅意味着中国的健康受到影响，也说明我们在透支未来的医保经费。
从治疗层面看，这些年中国人大多数人医疗经费都花在三级医院，在基层看病的越来越少。国家医保局有统计数字，2018年职工医保参保人员在三级医疗机构的住院人次比上年增长9.7%，而二级和一级机构只增长3.8%和1.9%。
现在三级医疗机构已经占了住院总人次的54.7%，普通门诊、急诊，三级医疗机构也占1/3，这比上一年又提高了两个百分点。
如果这样花下去，医保基金肯定受不了。
当然我们的医保基金眼下还在增加。2018年全国基本医保基金收入2.1万亿，支出1.8万亿，账面上还存着2万亿，看起来还算可以。
但是我们必须记住，之所以医保每年存3千亿，是因为现在的中国处于劳动力比例的高峰期，全面计划生育之前出生的那批人口还没完全退休，刚出生的孩子比前几十年少，大概是五个人有三个劳动力。
但是这个时代要结束了，很快我们就要进入一个人养一个人的时代，为了迎接这个新时代现在的医保基金存量是不够的。
但是去年医保基金收入增长19.3%，支出增长了23.6%，按这个趋势发展下去，几年后医保基金就要转入亏损，以后新农合医保的报销水平也会逐渐提高，像职工医保的水平靠拢，这又是几万亿还没着落的开支，
所以必须尽快遏制过度医疗。
另外今天的话题是从骗保开始，过度医疗本身就是骗保最好的掩护，或者说两者之间很难找到非常清晰的界限。
比如说某些医保商店会出售保健用品，甚至生活用品。这些保健品到底该不该用，用多少，很大程度上也受医疗机构影响，所以过度医疗是现在中国医保的核心问题，要是解决不好只能全面大幅加税。
很多发达国家都搞普遍性的全民医保，比我们早几十年，他们有没有什么经验值得我们借鉴呢？
从财政平衡和保证质量这两个目标来看，可以吸取的经验不多，教训倒是不少。
印度人口和我们差不多，也号称全民医保，每年因为医疗水平不足要多死160万，是我们的2.5倍，这证明没有钱的医保是搞不好的。
在另一个方面，美国现在的卫生总支出占了gdp的16%，人均寿命在发达国家中倒数，证明了只砸钱也不一定能搞好。
其他的发达国家医保投入也不小，但一般排队问题严重，甚至中国人去了也会抱怨。
如果一定要在发达经济体中间找几个榜样，日本和台湾省可能最合适，基本上做到了全民覆盖，专业素养高，就医方便，患者负担比较轻。但是这两个地方的医保依然有一个死结——亏钱，持续亏钱。
2014年日本国民医疗支出四十万亿日元，收入25万亿，这政府只能掏钱补足。这几年安倍晋三拼命精打细算，到去年支出增长到42.6万亿。睡前消息18期和19期都介绍过，安倍今年新增消费税其中一部分需要填这个亏损。
台湾健保1995年才建立，但从一开始就收不抵支，2013年增加保费后勉强盈余，但是2017年又再次亏损，今年预计达到400亿新台币，十年来最大赤字。
长期收不抵支和老龄化有关系，但就医方便刺激出来的过度医疗也是重要因素。
2013年日本平均每个人看13次医生，住院时间远远超过发达国家平均值。台湾的问题也一样，平均每人每年看病15次，而且喜欢小病去大医院，去医院叫医生开药，哪怕根本不吃。
王永庆在高雄开的长庚医院，一年可以扫出上百亿公斤病人懒得带走的药品，这都是在烧医保的钱，说明方便的医疗必然会被滥用。
看了这么多悲观的例子，我们还有希望建设一个不破产的医保制度吗？
发达国家之间的医保区别很大，在试错方面已经做的很多了，短期内我也不指望大陆官员的管理水平超过发达经济体，能接近日本台湾的水平已经很幸运了。如果一定要找出点希望，我觉得还是要指望新技术。
现阶段医疗在很大程度上还是手工业，手工业有两个天然的问题，第一是缺乏标准，第二是效率低。
所谓缺乏标准就是很难用一个统一的指标来衡量患者的症状，到底有没有生病，严重不严重，每个医生都有一个相对含糊的看法。所以如果患者要去做高级检查或者用额外的医疗，反正不是医生出钱，一般医院会多少满足一些。从医生的角度说，过度医疗、全面检查至少可以规避风险，没必要替医保省钱。所以一旦医疗服务水平高，过度医疗就在所难免。
所谓效率低就是一个医生同时只能为同一个人服务。医生也是人，生活待遇要跟着社会发展水平同步增长，所以如果经济增长10%，全民生活水平增长10%，医疗投入也增长10%，那么至少在门诊服务这块等于什么也没增加，不会缓解医生不足的问题。所以医疗投入的增长往往要超出经济增长率才能缓解看病难。
所以说医疗投入是国民经济的黑洞，只能改变技术水平，改变手工业的现状来解决。
那什么样的技术才能让医疗超越手工业阶段呢？
目前可见的未来需要搞AI诊断，在大样本环境下做医疗大数据分析。
美国在医疗上花钱最多，浪费最大，所以最需要用技术省钱。美国的体制问题虽然不能学，但必须承认人家在AI和技术共享方面做的不错。
比如说尊严健康（Dignity Health）系统是美国最大的医疗健康系统之一，这家公司有一个基于临床数据库的云平台，平台连接了39家医院，9000家相关机构，相互共享数据，给患者制定医疗规划。比如说预防性医疗管理，制定用药计划，总结最佳病例，减少病人的再入院率，这给患者和保险公司都省钱。
还有一家快捷药方（Express Scripts）公司，把处方、家庭出诊和药物销售数据都拿过来搞精细化分析，每年分析上千万条，既了解美国人的平均数据，也能用这个平均数据评价每一个病人。医生用上这套系统，在开处方之前就知道哪些药物对具体病人有副作用，还可以通过他以往买药和其他行为判断他的慢性疾病，甚至没检查出来的病。出院以后这个病人不用和医生联系，用药和买药情况也会反馈过来，医生可以判断他九十天内再来医院的概率。
商业公司掌握这么多的个人数据，会不会有侵犯隐私的问题？
肯定会有，但那是另外立法保护的事情，就医疗本身而言这种系统是明显提高效率的，美国政府也在用类似的手段收集数据。
2015年奥巴马当政时期美国政府投资了2.15亿美元，刚刚启动了一个“精准医学研究计划”，计划的核心是招募100万以上的志愿者，贡献出自己的基因图谱，允许政府对自己长期跟踪研究。要这么多人的数据是要搞清楚癌症的病理原因，总结出普遍规律，再给每个患者提供个性化方案。
根据国家癌症中心发表的数据，恶性肿瘤的五年生存率中国40%，美国66%，而日本72%，欧洲有一些国家高达80%。之所以有这么大差距，一个重要原因就是我们的个体化疗法不足，手术和化疗用的太多。
nba的贾巴尔在2008年被诊断患有白血病，他总结自己痊愈的原因就是基于精准医学的个体化治疗。
那现在中国在这方面做的怎么样？
有很多制度上的障碍，但也有我们的优势。在美国，正规药店没有处方，基本只能买维生素和止痛片，所以根据药物零售数据基本能追踪每个病人的用药情况，中国现在还没有这样的信息互通，但我们正在购买大量的先进影像设备，比如说超高强度的核磁共振，全人体ct。
这些设备的影像数据共享下训练AI，可以给医生做很好参考，让基层医院也能像过去大医院那样看片子。
去年天坛医院组织了一次比赛，ai系统和25个最顶尖的神经影像医生对抗，检查225个病例影像，判断是否有症状。结果第一组人类的成功率是66%，AI是87%，第二组人类的成功率是63%，AI是83%。而且ai的速度比任何人类医生都快。
之所以AI在影像方面最先超过人类医生，是因为计算机可以归纳一些人类眼睛分析不出来的图像特征。
在很多方面AI不是通过医生的标注来学习，而是直接分析图像和最终结果之间的关联，利用了一些医生自己也不知道的规律。现在类似的技术已经在一些基层医院开始应用了。
这样的AI虽然还不能针对单个病例下结论，但是可以给医生当顾问，也可以给医保管理者当参考，评价各个医院。如果哪个医院长期有偏差，无意的，就是水平不行，如果是故意的，就是骗保。
很多省级医保监管平台过去对医院的过渡医疗问题只能搞抽查，现在运用大数据技术已经搞全面监督了。
总的来说普遍的医疗保险，人类不舒服都要看病，是人类过去两三代人出现的新需求。但是所有国家的例子都证明，靠手工业化的医疗体系，全民医保的最终结果必然是破产，因为医疗是一种特殊商品。
人类大多数消费随着供应的增加消费欲望会越来越弱，比如说政府明天开始免费供应猪肉，我也不可能一天吃十斤。只有医疗不一样，产品和服务越丰富需求就越大。医生治好我的病，延长我的寿命，不会减少我以后来医院的需求，只是把这个需求往后推了十年。
所以随着寿命增长，医疗服务的需求变得越来越大，而且增长率会高于经济增长率。
自古以来人类老了就会自然病死，医疗体系在一定程度上逆天而行，就必然会背上和自然规律对抗的负担。传说中的古巴免费医疗，很大程度也靠出口医疗服务赚钱才能勉强运行。
现在为了保证这个逆天的体系不崩溃，我们只能指望两件事情，第一是延迟退休年龄多收一点医保，多收点所得税。第二就是尽快应用新技术，让医疗从手工业升级成工业，让医生的经验可以积累到计算机里被其他同行共享。
国庆献礼哪个短片最好，当然平民百姓为主角的最好，葛大爷不愧是你葛大爷
十月份快结束了《我和我的祖国》上映一个月票房接近30亿，站稳了国产片历史票房排行榜第九名。督工你应该也看过吧？
对，第一时间就去看了，这是近年主旋律电影中最好的一部，我给他贡献几十块钱的票房不算亏。
《我和我的祖国》是少见的短片合集，这七部短片你最喜欢哪一部？
我按照从坏到好做一个倒序排列，和大家聊聊剧情。相信该看的观众也都看过，这也不能算剧透。
排在第一的肯定是总导演陈凯歌亲自负责的《白昼流星》，和其他六部比这一部的画面最漂亮演员也不错，甚至剧情也是从几部知名作品抄来的，比如说前半部两个蒙古小伙子偷扶贫老干部的钱，这显然是《悲惨世界》的套路，后半部在沙地上遇到飞船降落地球和宇航员见面，是2006年的电影《启示录》。
《启示录》的主角是一个北美洲的原始人，因为宗教问题和玛雅帝国结仇，最后一个镜头是他被玛雅军队追杀，跑到海滩上跑不动了，一抬头看到西班牙探险者带着枪炮和十字架登陆。于是所有的过去都不用再纠结，生活在新规则之下重新开始。
我不想讨论三个牧民骑马冲进航天降落场的可疑性，只从电影自身的情节发展来看，陈凯歌的白昼流行从画面到寓意，都照抄了《启示录》让地球之外的人改变了两个刚刚出狱的蒙古族少年，这是个典型的宗教场面，和前面悲惨世界的段子呼应，因为换到悲惨世界里面，扶贫老干部就是用宗教道德感动罪犯的主教。
这两个故事拼到一起，如果是一部玄幻片或者是传教片，那陈凯歌干的不错，但问题是他拍的是国庆献礼片，是半纪实电影，这就不能随便讲神话了。
新中国建国70年每一个成就都是我们自己干出来的，不是任何神仙恩赐的。新中国过去落后于世界，现在向宇宙发射载人飞船，这不是因为全中国的人民忽然被感动了，而是因为我们全体都经历了革命，经历了革命后几十年的摸索才知道怎么让卫星上天。国庆献礼片不应该拍成宗教赎罪仪式。
当然国庆献礼片也可以拍坏人变成好人，罪犯变成英雄，但无论是宇航员、老干部还是两个偷鸡摸狗的小偷，他们要成为一个完整的人就必须融入主流社会的生产和生活，在社会里面体会道德，树立价值观，而不应该是被超自然力量瞬间改变。
几十年前毛主席就教导我们，人的正确思想不是从天上掉下来的。
我相信陈凯歌也知道这句话，但他的电影让正确思想从天上掉下来还说是国庆献礼片，无论他是不是故意我都只能打负分，排第一名。
接下来两部是拍女飞行员的《护航》，拍香港回归交接仪式的《回归》，这两个短片最大的问题是主线剧情不充实，从头到尾电影没有一个能拉动镜头的矛盾，短短十几分钟的境界都显得松散。
我知道编剧要选一两个应景的历史事件，也理解导演希望用生活细节来渲染真实性以小见大。
但问题是导演选的生活细节和历史没有直接关系。修表师傅如果手艺不行，如果女飞行员在训练阶段都放弃，会有1100万个人会替换他们，而且对最终的结果没有任何影响。
这样的故事，纪录片不会给超过三秒的镜头，结果拉长到一顿饭时间，这打分不能太高。
第四第五名是管虎拍的《前夜》，张一白的《相遇》这两部短片已经会讲故事，也选了不错的视角切入历史。
开国大典前夜修旗杆的黄渤，参加原子弹计划的张译，在历史上都有原型，都是以个人努力改变了一点点新中国历史的人，用他们展示新中国的历史很合适。
但这两部的缺陷也很明显。如果说前面那两部电影的问题是平淡、琐碎，这两部的问题就是夸张、矫情。真实的历史已经很惊人，很令人感动了，如实拍出来就是好电影，但导演对历史理解不够，只能根据现代的想象放大历史上的个别问题，保证电影的矛盾够深刻。这虽然符合电影规律，但不适合历史片。
爬旗杆的黄渤对应历史上的工程师林志远，新中国升起第一面国旗，这的确是好事多磨，旗杆、国旗面料、电路各部分的配合处处是问题，为了解决这些问题也的确发动了群众力量。如实拍出来本来就很好看，结果导演为了集中情节突出主角，把十几个职务的任务集中到黄渤一个人身上，主动丢掉了展示群众力量的机会，然后为了填平自己挖的这个大坑，他又凭空编造了一个金属材料问题，非要半夜把半个北京城都喊起来，让清华大学教授来捐罕见的金属，用聚在一起的人群来表达民众的力量。
其实稍微对机械材料或者冶金有一点了解，甚至凭着中学物理化学知识，就能看出这个机械强度问题胡编乱造，缺乏常识。放到历史剧里面是明显低估当代观众的受教育水平。
那如果督工你来编剧会怎么设置情节呢？
如果让我来拍这个故事，我就彻底尊重历史，还是让黄渤扮演林志远，当总工程师穿越整个北京城，为升旗仪式寻找材料和工人。
他首先要找到自来水公司把4根最好的水管焊到一起做旗杆，其次要找到专业的电工从长安街路面下面把电线拉过来给天安门广场通电，接下来安装旗杆，调试顶部的机械装置，梯子不够长，他找来旧时代的棚匠爬上去修理。
在这整个过程中有一批聪明勤劳的工人日夜守在现场，解决各种细节小问题，这才完成整个项目。到最后升旗的时候黄渤的助手还守在旗杆下面，准备在断电不及时的时候手动切断电路。
1949年建国的时候北京并不是工业城市，全程只有六条街道的路面不是黄土，加起来十几公里。做一面5米大的国旗，找不到完整的面料做黄色五角星，还是请裁缝临时拼接起来。
在这么一个落后的地方要竖起几十米高的金属旗杆，还要在里面安装简单的机械结构，难度和今天造飞机差不多。
对于现代观众来说，这个难度就是足以牵引剧情的矛盾，足以代表新中国建国的历程。然后黄渤要解决这个矛盾他必须挖掘整个北京城的手工业潜力，接触形形色色的人，展示一批现在看不到的职业，让观众看到北京那个时候的落后，看到人民为了新中国贡献体力和旧时代的技巧，这自然就表达了旧社会孕育新中国的主题，用不着额外编造历史。
我推荐导演玩一遍电脑游戏《刺客信条》，保证让他学会描述一个旧时代的城市。
然后说造原子弹的故事，主要矛盾是男主角参加原子弹工程，为了保密不和自己的女朋友通信，甚至见面都不相认，导演认为这是那个时代的悲剧，可以代表整个国家为现代化付出的努力。
但实际上造原子弹就断绝一切社会关系是一个很著名的谣言，大概是90年代地摊文学造出来的。
最初是说邓稼先为了造原子弹28年不回家，让妻子许鹿希等了28年。后来这个故事变成整个核工业系统的江湖传说，甚至很多人因此批评政府不人道。
参加重大工程的确需要保密，但政府绝对不会把一个人从原来的生活圈了凭空拔起来，尤其是有很多社会关系的知识分子。
邓稼先休假的时候就会回家，只是不会和别人谈自己的工作细节。
我这几天看报纸恰好也看到一些当时的生活方式，给大家看看我的简报。
黄旭华是核潜艇总设计师，船体工程负责人，全中国保密级别比他高的技术人员恐怕超不过十个。他因为工作忙不回家，但是有出差机会，还是可以探亲。他不会谈论自己的工作，但还是正常的和新人写信聊天。
我不信一个大学生因为去了原子弹工厂就在自己的恋人面前玩人间蒸发。我给大家看一段湖北日报登载的当事人回忆录，里面介绍了参加核工程的大学生。
这里写的很清楚，保密和结婚恋爱不冲突。实际上国家当时专门给他们设计了一套对外的说法，比如说前面这个新闻提到的221厂，就是现在的青海省海北州首府西海队，当时的原子弹总装基地，这里生活着好几万人，总有探亲出差的时候，如果亲戚朋友问他们的工作，标准回答是“青海省综合机械厂”或者说“青海矿区”，通讯地址就说是兰州或者西宁的某个信箱。
要像电影情节那样见到亲戚朋友假装自己另外一个人，那等于告诉别人自己从事保密工作，反而不利于保密。电影的情节明显是为了给21世纪的观众催泪，根据民间传说编的。而且电影一方面把保密工作提高到不尽人情的地步，另一方面又让张嘉译违反最严厉的规定，把原子弹爆炸日期向无关人员泄露，这合理性也经不起推敲。
那根据这一段历史，督工你觉得电影情节应该怎么样修改一下比较好呢？
可以直接照抄前面那份回忆录。核武器制造现场出现事故，张译因为核工程抢险受伤，救治基地也拯救了墙体另一侧的女友。张译被上级送回北京治病，女朋友也因为受到辐射回来休假，在街上两人不期而遇，亲密聊天。
他非常默契的不谈工作，甚至不问对方怎么受伤的。坐公交车的时候遇到人民日报登载快讯，宣布原子弹爆炸成功，两人先是惊喜，然后可以各买一份做纪念，相视一笑。比其中一方哭的离开要好得多。
短片最后一幕，女大学生20年后在电视上看到张译的脸，这一段也可以保留，还是让张译最后病重牺牲，女朋友继续从事保密工作，几十年后看电视播放解密录像，先看到张译的脸，再看到自己的脸这才知道两个人在青海的时候只有一墙之隔。
这样戏剧性应该比现在的故事还好，这更符合历史。
接下来还是两个短片，反映1984年女排的夺冠，讲述2008年奥运的“北京你好”，督工你会怎么排名呢？
这两个短片在编剧摄影表演几方面都完美，我要打分接近满分，希望以后的中国电影就这么拍，尤其是女排夺冠，一群邻居凑在一起看电视的故事更接近我的生活。
我在80年代90年代也有很多同学转学，分别后再也不见面了，看了电影之后我引起很多回忆。但是如果一定要给这两部电影排个序，我认为葛优的奥运故事最好，最适合作为国庆献礼。
我不是因为喜欢葛优的光头才说电影好。让我们回顾一下其他六个短片，所有的主角都在一定意义上是社会精英或者将要变成精英集团的一部分。比如说负责开国大典升旗的林治远，后来是北京市政设计研究院总工程师，造原子弹的工程师活着是高级技术人员，牺牲是要追认荣誉称号的烈士。
香港回归仪式的谈判代表，影片里面直接对国家领导人负责，升旗的军官现在是空军装备研究院的领导。
白昼流星这真正的主角是老旗长，县处级干部。护航这不用说了，主角是女飞行员。
还有这个反映女排的短片，虽然讲的是普通市民生活，但最后还是给男主角安排了一个乒乓球冠军的身份。
新中国建国70年，虽然绝大多数人都得到了前所未有的发展机会，虽然阶层流动非常明显，但从概率来说大多数人始终是普通老百姓，工人、农民、营业员，并没有经历阶层上升，也没有非常显眼的个人成就，这样的人才是中国的主体。平时他们给各种影视作品当配角，国庆必须让他们当回主角。
所以七部短片怎么也要留一两部讲讲这些人，看看他们的生活怎么和整个国家的发展联系到一起，从这一点说葛优和宁浩的短片是国庆献礼电影最不能缺的一个故事。
开场的时候葛优是一个虚荣心有点强的出色的司机，靠运气才拿了一张奥运门票，整个短片最大的成就是拿得起放得下，送建筑工人的孩子去看开幕式，最后在人群中享受自己一瞬间的慷慨。
这个故事我决定把他排在第一名。
最后我推荐大家看看建国60周年的时候，北京电视台的一部纪录片《我爱你中国》只看片头就行了，这是我迄今为止最喜欢的国庆献礼作品。
今天睡前消息到此结束，我们周五再见。