21 醫療、凸性和不透明
他們所說的非證據—醫療使人脆弱，然後試著救人—牛頓的定律或證據？
醫療的歷史，講的是做和想之間的辯證故事——大都有紀錄可循——以及如何在不透明的情況下做決定。在中世紀的地中海地區，邁蒙尼德（Maimonides）、阿維森納（Avicenna）、艾爾——魯哈威（Al-Ruhawi），以及侯奈因．伊本．伊斯哈格（Hunain Ibn Ishaq）等敘利亞醫生，都同時是哲學家和醫生。中世紀閃語世界中的醫生稱作Al-Hakim，意思是「智者」或者「智慧的實務工作者」，和哲學家或拉比同義（hkm是閃語字根「智慧」的意思）。甚至在更早的期間，不少希臘化人物剛好介於醫療和哲學實踐的中間——偉大的懷疑哲學家塞克斯都．恩披里科本人是懷疑經驗學派的醫生成員。經驗基礎醫療的前輩曼諾多圖斯也是——稍後我們會稍微多談他。這些思想家的作品，或者現存的任何東西，在我們這些不相信光說不練的人讀來，總覺得耳目一新。
這一章會提出相當簡單的決策準則和試探啟發法。它們當然是用否定法（去除不自然的東西）：只在健康報償很大（例如拯救人命），並且明顯超越潛在傷害時，例如不容置疑需要進行手術或開出拯救生命的藥物（盤尼西林），才訴諸醫療技術。這和政府的干預行動相同。這種方法，走的完全是泰勒斯的路線，不是亞里士多德的方法（也就是，根據報償做決定，不是根據知識）。因為在這些情況中，醫療具有正不對稱性——凸性效應——而且結果比較不可能產生脆弱性。反之，在特定醫療、程序、營養或生活修正的利益很小的情況中——例如只為了舒適——我們就會有很大的潛在冤大頭問題（因此置我們於凸性效應錯誤的一邊）。事實上，陶亞迪和我在發展我們論文的理論，探討風險偵測技術（第十九章）時，一個始料未及的副利益，正是 ⒜暴露程度或劑量反應的非線性和 ⒝潛在脆弱性或反脆弱性之間的關係。
我也將這個問題延伸到認識論的範疇，並且訂下應該視何者為證據的準則：就像一杯水是半空還是半滿，有些情況中，我們將重點放在缺乏證據上，其他的情況則將重點放在證據上。有些情況中，我們可以要求確認，其他例子則不然——這取決於風險而定。以抽菸為例，曾經有人認為抽菸能使人的愉悅小幅度增加，甚至對健康有幫助（真的，人們認為它是好東西）。經過數十年，它造成的傷害才為人所見。萬一有人質疑，提出問題的人會面對制式、天真、學術化和假專家的反應：「你有證據證明這有害嗎？」（「是否有證據證明污染有害？」是同一類的反應。）如同以往，解決方法很簡單，也就是延伸否定法和胖子東尼的別當冤大頭準則：非自然的東西才需要自己證明它的利益，而不是由自然的東西去證明——根據前面所說的統計原則，我們認為大自然遠比人類不像冤大頭。在深奧的領域中，只有時間——長時間——會給我們證據。
對任何決定來說，某一邊的未知遠多於另一邊。
「你有證據嗎」的謬誤，誤將「缺乏造成傷害的證明」當作「證明沒有造成傷害」，這和一個人誤將「無疾病證據」（no evidence of disease; NED）解讀為「證明沒有疾病」類似。這和誤將「沒有證明」當作「證明沒有」，是相同的錯誤，而這樣的錯誤，往往影響受過教育的聰明人，好像教育使人在反應時更強調確認，而且比較有可能落入簡單的邏輯錯誤中。
記得在非線性的情況下，「有害」或「有利」的簡單說法站不住腳：重要的是劑量的多寡。
如何在急診室中爭論
我的鼻子曾經斷掉⋯⋯是因為走路的關係。當然是為了培養反脆弱性。那時我在相信自然式運動的洛克．勒．柯樂（Loic Le Corre）的影響下，展開我的反脆弱計畫，其中一項就是在不平的地面上走路。那真是個刺激的體驗；我覺得世界更加豐富、更加碎形，而當我拿這種地面和人行道、公司辦公室的平滑地面相比，頓時感覺那些地方像是監獄。不幸的是，我身上帶著老祖宗不帶的東西，也就是行動電話，走到半途，它蠻橫地響了起來。
在急診室中，醫生和工作人員堅持要我「冰敷」鼻子，也就是貼上冰敷貼。在疼痛中，我突然想到，大自然讓我腫脹，十之八九不是外傷直接造成的。那是我的身體對傷害的反應。我當時覺得，推翻大自然設計好的反應，對她是一種侮辱，除非我們有適當的實證測試，顯示我們人類做得更好，所以有很好的理由這麼做；舉證的責任在我們人類身上。所以我咕噥著對急診室醫生說，是不是有任何統計證據，顯示冰我的鼻子有好處，或者這只是一種天真的干預方式。
他的反應是：「你的鼻子腫得像克利夫蘭那麼大，現在卻對⋯⋯數字感興趣？」從他含混不清的說法，我覺得他沒有答案。
他確實不會有答案，因為我一摸到電腦，便確認找不到令人信服的經驗證據，主張這個時候要消腫。至少在腫脹威脅病人生命的極少數例子之外找不到證據，而我的情形顯然還不到致命的地步。醫生心裡就只有冤大頭理性主義，根據智慧有限的人類覺得有道理，加上干預主義作祟，而認為需要做點事情。這種想法的缺點我們相當清楚，那就是貶損我們看不到的事情。這樣的缺點，不限於控制腫脹：這種憑空捏造困擾著整個醫療史，當然還有其他許多實務領域。研究工作者保羅．米爾（Paul Meehl）和羅賓．道斯（Robin Dawes）首創一種傳統，收錄「臨床」和保險統計知識之間的緊張關係，並且探討到底有多少事情，專業人員和臨床人員相信是真的，事實卻不然，而且不符經驗證據。問題當然在於這些研究工作者並沒有清楚了解經驗證據的舉證責任在誰的身上（也就是知道天真或假經驗主義和嚴謹的經驗主義兩者之間的差異）——醫生有責任告訴我們，為何退燒是好的、為何在展開一天的活動之前吃早餐是健康的（沒有證據顯示如此），或者為何替病人放血是最好的另類選擇（他們已經停止這麼做）。有些時候，當他們必須防衛性地表示「我是醫生」或者「你是醫生嗎？」，便可以知道他們對於真正的答案毫無頭緒。但更糟的是，我有時會接到另類醫療領域的人寫來支持信，表達同情之意，我只好跑一趟郵局回信：這本書所用的方法超級正統、超級嚴謹、超級科學，當然不贊同另類醫療。
健康照護的隱形成本大都是否定反脆弱性造成的。但或許不只醫療如此——我們稱作文明病的東西，來自人類不顧本身的利益，試圖讓生活變得舒適，而舒適會使我們脆弱。本章的其餘部分，重點放在具有隱形負凸性效應（也就是利得小、損失大）的特定醫療案例上——並且根據我的脆弱性和非線性概念，重新框架醫療傷害的觀念。
醫療傷害的第一原則（經驗主義）
醫療傷害的第一個原則如下所述：我們不需要有證據證明受到傷害，才能宣稱某種藥物或者不自然的肯定法（via positiva）療程是危險的。還記得前面談火雞問題時，說過傷害是在未來，而不是狹義界定的過去。換句話說，經驗主義不是天真的經驗主義。
我們見過放煙幕彈的論調。來談談一種人造脂肪，也就是反式脂肪的冒險歷程。不知道為什麼，人類發現了生產脂肪產品的方法，而且由於這是偉大的科學主義時代，他們相信可以做得比大自然要好。可不是一樣好；而是更好。化學家認為他們生產出來的脂肪代用品，從許多觀點來看，優於豬油或奶油。首先，它們使用起來比較方便：人造黃油等人工製品在電冰箱中會保持柔軟，因此可以馬上塗在麵包上，不用邊聽收音機邊等它變軟。第二，它相當經濟，因為人造脂肪是從植物萃取的。最後，最糟的是，反式脂肪被認為比較健康。它的用途散布得很廣。經過幾億年食用動物脂肪之後，人們突然開始害怕它（尤其是稱作「飽和」脂肪的某種東西），主要原因在於一些低劣的統計解讀。今天，由於反式脂肪和心臟疾病、心血管問題有關，會致人於死而普遍遭到禁用。
這種冤大頭（和令人脆弱）的理性主義，還有另一個要命的例子，那就是沙利竇邁（Thalidomide）。這種藥物本來是用於減低孕吐，卻造成畸形兒。另一種藥物稱作己烯雌酚（Diethylstilbestrol），悄無聲息地傷害胎兒，而且會使女嬰將來容易罹患婦科癌症。
這兩個錯誤相當引人注目，因為兩者的利益都十分明顯且立即，但是很小，傷害則延後好幾年，至少得四分之三個世代才出現。接下來要討論的是舉證責任，你可以想像為這些治療方式辯護的人，會立即表示異議：「塔雷伯先生，你的說法有證據嗎？」
現在我們看得出型態：醫療傷害是一種成本效益狀況，通常來自利益相當小且可見，成本卻很大、延後和隱形的危險情況。而且當然了，潛在成本遠高於累積利得。
對喜歡圖形的讀者來說，附錄從不同的角度顯示潛在風險，並以機率分布的方式表現醫療傷害。
醫療傷害的第二原則（反應非線性）
醫療傷害的第二個原則：它不是線性。對於幾乎健康的人，我們不應該冒險；但是對於處在危險中的人，則應該冒高出很多的風險。①
為什麼我們需要將治療的重點放在比較嚴重的病上，而不是放在邊緣性疾病上？以顯現非線性（凸性）的一個例子來說。當高血壓相當溫和，也就是略高於被視為「正常血壓」的範圍，從某種藥物得到好處的機率接近五．六％（十八個人裡面，只有一個會因為治療而受益）。但是當血壓被認為落在「高」或者「嚴重」的範圍內，受益的機率變成分別是二六和七二％（也就是四個人裡面有一個，以及三個人裡面有兩個將因為治療而受益）。所以治療的利益相對於症狀呈現凸性（利益會以加速的方式，不成比例上升）。但是想想醫療傷害對所有的類別應該是一個常數！在病情非常嚴重的狀況中，利益相對於醫療傷害顯得很大；在邊緣狀況中，則相當小。這表示我們需要將注意焦點放在症狀嚴重的狀況中，並且忽視（我的意思是真的忽視）患者不是病得很嚴重的其他狀況。
這裡的論點，是根據條件存活機率的結構，和我們用來證明瓷杯受到的傷害必須是非線性的結構類似。不妨想想大自然必須以和狀況的稀有性成反比例的方式，透過選擇而去修補。在今天可用的十二萬種藥物當中，我很難找到一種肯定法藥物，讓健康的人無條件「變得更好」（如果有人告訴我有這種藥物，我會懷疑它存在尚未見到的副作用）。每過一陣子，我們就會推出效能改善的藥物，例如類固醇，後來才發現金融業人士早就知道的事情：「成熟」的市場中，不再有免費的午餐，而看起來像是免費午餐的東西，都有隱形風險。當你認為找到一頓免費的午餐，例如類固醇或者反式脂肪，能夠幫助健康的人，卻沒有明顯的下檔損失，那麼很可能在某個地方有個隱形陷阱。事實上，在我投入交易的那段期間，這被稱為「冤大頭的交易」。
有一個簡單的統計理由，可以解釋為什麼我們找不到一種藥物，能在我們健康的時候，覺得無條件變得更好（或者無條件變得更強等等）：大自然可能會自行發現這種神奇藥丸。但是想想當一種病很罕見，人的病情愈重，大自然愈不可能自行加快發現解決方案。假設一種狀況距離正常狀況三個偏差單位，那麼它比正常狀況稀有三百倍以上；距正常狀況五個偏差單位的病情，則稀有一百萬倍以上！
醫藥界並沒有把這種利益的非線性，建立到醫療傷害的模型中，而就算他們曾經用言詞如此表示，我並沒看過它正式形諸論文中，進而成為一種決策方法，將機率納入考慮（我們將在下一節提到，極少人公開使用凸性偏誤）。甚至於似乎是以線性的方式將風險外推，導致低估和高估傷害程度，也就是說，醫藥界的傷害程度計算相當確定是錯的——舉例來說，有一篇談輻射影響的論文這麼說：「目前使用中的標準模型，將游離輻射的罹癌風險，從高劑量外推到低劑量。」此外，製藥公司承受財務上的壓力，必須尋找各種疾病，以滿足證券分析師的需求。它們猛刮水桶的底部，在比較健康和更為健康的人群中尋找疾病、遊說將症狀重新分類，並且調整銷售手段，促使醫生過度開立處方藥。現在，如果你的血壓位於以前稱作「正常」範圍的上半部，你不再屬於「正常血壓」，而是落在「高血壓前」的狀態，即使看不到什麼症狀。症狀的分類如果能讓人有更為健康的生活風格，或者採取強固的否定法措施，分類並沒什麼不對——但是他們做這種分類的背後目的，通常是為了增加用藥。
我並不反對藥廠發揮的功能和肩負的使命，而是反對它的經營實務：它們應該將注意焦點放在從極端疾病獲得的利益上，不是重新分類或者向醫生施壓，要他們加重用藥。事實上，藥廠是在利用醫生的干預行動。
用另一種方式來看：受到醫療傷害的是病人，不是治療本身。如果病人接近死亡，那就應該鼓勵所有的投機性治療方法——毫無保留。相反的，如果病人近乎健康，應該由大自然當醫生。
醫療中的詹森不等式
點金石說明了暴露程度的波動比它的平均數重要——兩者的差異叫「凸性偏誤」。如果你對某種物質具有反脆弱性（亦即凸性），那麼要是它隨機分布，而不是穩定供應，你的處境會更好。
儘管生物的非線性反應無所不在，我卻發現很少醫學論文將凸性效應用於醫療問題，而是利用到非線性（我這麼說還算相當寬容；實際上我發現只有一篇論文在單一應用中，明確使用詹森不等式——這要感謝我的朋友艾立克．布里斯〔Eric Briys〕——而且只有一篇使用得相當妥當，所以在我向醫學研究工作者解釋結果的非線性時，聽他們答說「我們早就知道了」，總覺得相當無言）。
令人驚訝的是，凸性效應在選擇權、創新、任何具有凸性的東西，都以完全相同的方式運作。現在就來將它應用⋯⋯到肺部。
下一段有點技術性，可以跳過不讀。
罹患各種肺部疾病的人，包括急性呼吸窘迫症候群的患者，需要戴上呼吸器。醫界相信，壓力和供氣量最好固定——保持穩定似乎是個好想法。但是病人對壓力的反應呈現非線性（在起初的範圍內呈現凸性，高於那個範圍則呈現凹性），而且會因為這種規律性而受到傷害。此外，肺部非常衰弱的人，無法長期承受高壓——但是他們需要很多供氣量。布魯斯特（J. F. Brewster）和他的同事研判，有時加高壓力，有時維持低壓力，可以在給定的平均壓力下，提供更多的氧氣給肺部，因此而降低病人的死亡率。這麼做的一個額外好處是：偶爾突然增高壓力，有助於打通萎縮的肺泡。事實上，這正是我們的肺部健康時的運作方式：有變動和「雜訊」，而不是維持穩定的氣流。人類對於肺部的壓力具有反脆弱性。而這直接來自反應的非線性，因為我們曉得每一樣具有凸性的東西都具有反脆弱性，但最高只到達某個劑量。布魯斯特的論文經過實證確認，但這麼做，甚至是多此一舉：你不需要實證資料去證明一加一等於二，或者機率加起來需要成為一○○％。②
研究營養的人，似乎沒有探討過隨機攝取卡路里和穩定攝取營養兩者之間的差異，我們將在下一章回頭來談這件事。
「做實證工作」卻不使用凸性偏誤等非線性效應模型，就像必須將從樹上掉下來的每一顆蘋果分門別類，並稱這樣的作業為「實證研究」，而不只用牛頓的方程式就好。
埋藏證據
現在來談一些歷史背景。醫藥會誤導人們那麼長的時間，是因為成功的時候大張旗鼓宣揚，出了差錯卻是將它們隱藏起來——就像歷史的墳墓中，其他許多有趣的故事那樣。
我忍不住想提一下一種干預偏誤（產生負凸性效應）。一九四○年代和一九五○年代，許多孩童和青少年接受痤瘡、胸腺腫大、扁桃腺炎的輻射，以去除胎記和頭皮的輪癬。除了甲狀腺腫大和其他的晚期併發症，接受這種輻射的病患，大約七％在二十到四十年後罹患甲狀腺癌。但是我們不要一筆抹殺來自大自然的輻射。我們必然對某種劑量的輻射——在自然發現的水準上——具有反脆弱性。或許少劑量的輻射，能夠防止較大劑量造成傷害和癌症，因為身體會產生某種免疫力。而且，談到輻射，極少人想知道為什麼在我們的皮膚暴露在太陽光線底下數億年之後，突然需要受到很大的保護，不讓太陽光線照到——是因為大氣的變化，使得我們暴露在太陽光線底下，受到的傷害高於從前，還是因為我們居住的環境，和皮膚的色素沉澱搭配不當——或者是因為防曬產品的製造商需要賺點錢？
沒完沒了的火雞狀況史
很多人出於天真的理性主義，企圖用計勝過大自然，種種作為不勝枚舉——他們的用意都在「改善」事情。我們持續不斷在做一階學習，也就是禁止使用會造成傷害的藥物或療程，卻不知道我們有可能在別的地方再次犯下錯誤。
他汀類藥物（statins）。使用他汀類藥物的目的，是降低血液中的膽固醇。但是這裡面存在不對稱性，而且是嚴重的不對稱性。我們需要治療五十名高風險病患五年，才能避免單一的心血管事件。他汀類藥物有可能傷害不是重病的人，而對這些人能夠帶來的利益，微乎其微或者完全不存在。我們無法得到短期內隱形傷害的證據基礎畫面（就像前面說過的抽菸問題，需要許多年的時間才能得到）。此外，目前主張定期服用這些藥物的說法，往往是根據一些統計錯覺，或甚至刻意操弄（製藥公司使用的實驗似乎玩弄了非線性，將病情非常嚴重和病情不是那麼嚴重的人綁在一起，而且假設健康者的公制「膽固醇」等於一○○％）。他汀類藥物沒有應用醫療傷害的第一個原則（看不到的傷害）；此外，它們當然會降低膽固醇，但是身為人類，你的目標函數不是降低某個量數，好讓成績通過像學校那樣的考試，而是使身體更為健康。此外，我們無法肯定人們試圖降低的這些指標是原因，還是和某種狀況有關的表現——就像摀住嬰兒的口鼻，能壓低他的哭聲，卻無法消除他表現這種情緒的原因。可以降低量數的藥物，因為法律上的複雜性，害處特別大。醫生有開立這種藥物的誘因，因為萬一病患心臟病發，他會被控告醫療疏失，但是反方向的錯誤，根本不會遭到懲罰，因為副作用不像是由這種藥物造成的。
相同的天真干預問題和干預偏誤混雜在一起，也適用於癌症的發現上：由於法律制度對干預有利，所以我們見到一種明顯的偏誤，主張進行治療，即使會帶來更大的傷害。
外科手術。歷史學家指出，長久以來，外科手術的紀錄遠比醫藥要好；由於成果明顯可見，所以有必要的嚴謹可作為驗證。例如，對受到嚴重創傷的受害人進行手術，像是取出子彈，或將內臟推回原位，可以降低醫療傷害；手術的下檔損失相對於利益很小——因此出現正凸性效應。和一般的藥物干預不同，我們很難說大自然會做得更好。外科醫生以前是藍領勞工，或者比較接近工匠，離高層科學較遠，所以他們不覺得有責任去追求理論。
內科醫生和外科醫生這兩種專業，在專業和社會上都分隔開來，其一是藝術，另一是科學，因此其一是根據經驗試探啟發出來的技藝，另一是依靠理論，不，是依靠人類的一般理論。緊急狀況發生時，外科醫生會派上用場。在英國、法國和義大利的一些城市，外科醫生的行會和理髮師的行會是合併在一起的。由於成果明顯可見——你沒辦法欺騙眼睛——很長一段時間以來，外科手術的蘇聯—哈佛化受到限制。由於很長一段時間內，人是在沒用麻醉劑的情形下動手術，所以一個人不必過度找理由，說什麼事情都不必做，靜候大自然扮演好她的角色就好。
但由於使用麻醉劑，今天執行手術的困難度遠低於從前——而且外科醫生現在需要念醫學院，不過，需要學習的理論少於中世紀的索邦大學（Sorbonne）或波隆那大學（Bologna）。相較之下，以前的放血（靜脈切開術）是外科醫生沒有任何反誘因，就會執行的少數手術之一。舉例來說，現代執行背部手術以矯治坐骨神經痛，往往沒有效果可言，更別提手術可能造成傷害。證據顯示，六年後，這種手術平均而言等於什麼事也沒做，所以背部手術有某種潛在的缺失，因為每一種手術都會帶來風險，例如麻醉傷害到腦部、醫療失誤（醫生傷害到脊髓），或者暴露在醫院的病菌之中。可是像腰椎間盤融合等脊髓手術，仍然大量執行，尤其是因為這對醫生來說獲利很高。③
抗生素。每次你服用抗生素，就在某種程度內幫助細菌突變，變成耐抗生素的菌株。而且這樣等於在玩弄你的免疫系統。你將身體的反脆弱性移轉給細菌。解決方法當然是只有在利益很大的時候才這麼做。衛生，或者過度衛生，效果相同，尤其是在每一次社交接觸之後，就以化學物清洗雙手。
以下列出已經證實和可能發生醫療傷害的一些例子（以重病患者之外，下檔損失比較大者來說，而不管這種下檔損失是否已經證實）：④消炎藥偉克適（Vioxx）造成的副作用是延後發生心臟問題。抗抑鬱藥（非必要的情況下使用）。動減肥手術（而不是讓超重的糖尿病患者挨餓）。可的松（cortisone）。用消毒劑清潔產品，可能導致自身免疫性疾病。激素替代療法。子宮切除術。非絕對必要的剖腹產。嬰兒的耳管會對耳部感染即時反應。前腦葉白質切除術。補鐵。稻米和小麥漂白——被認為是進步。防曬霜疑似造成傷害。衛生（超過某個點，衛生可能因為使你不致產生毒物興奮效應——我們自身的反脆弱性——而使你變得脆弱）。我們攝取益生菌，因為我們不再吃夠多的「土」。來蘇爾（Lysol）等消毒劑殺了那麼多的「病菌」，使得正在發展免疫系統的孩子被剝奪必要的鍛鍊機會（或者被剝奪友善的「好」菌和寄生蟲）。牙齒衛生：我在想，用充滿化學物質的牙膏刷牙齒，主要目的是否是為了讓牙膏業者賺取利潤——刷牙是正常的，牙膏可能只是為了對付我們消耗的異常產品，例如澱粉、糖和高果糖玉米糖漿。說到這，高果糖玉米糖漿是熱愛技術的尼克森政府提供資金，一味求新的結果，也是某些人敦促補貼玉米農夫的受害者。第二型糖尿病患者的胰島素注射治療，根據的假設是：糖尿病的傷害來自血糖，而不是胰島素抗性（或其他相關的某樣東西）。豆漿。地中海和亞洲裔喝的牛奶。我們所能想像的最危險成癮物質海洛因，也發展成嗎啡替代物，用作咳嗽抑制劑，不會有嗎啡的成癮副作用。精神病治療，尤其是兒童精神病治療——但我想，不需要說服任何人相信它很危險。就此打住。
我在這裡的說法，同樣是以風險管理為基礎：如果一個人病情十分嚴重，那就不需要擔心醫療傷害。所以會有危險的是邊緣案例。
到目前為止我討論的案例都很容易理解，但是有些應用卻非常微妙。舉例來說，和原始層級「有其道理」的說法不同，我們找不到明確的證據說，喝無糖的甜味飲料，會使你減少的體重相當於少攝取的卡路里。但是經過三十年，混淆數百萬人的生理狀況之後，我們才開始問這個問題。不知道為什麼，建議喝這種飲料的人，從物理學的定律（從熱力學天真轉換而來）產生一種印象，認為我們從卡路里而增加體重的概念足以做進一步的分析。這在熱力學當然是如此，就像簡單的機器會對能源有所反應，卻沒有回饋，例如燃燒燃料的汽車就是這樣。但在資訊的維度中，這樣的推理站不住腳，因為食物不只是一種能源，它也傳達了和環境有關的資訊（例如壓力因子）。攝取食物加上一個人的活動，帶來荷爾蒙瀑流（hormonal cascades，或者傳達資訊的類似東西），引起渴望（因此消耗其他食物），或者改變你的身體燃燒能源的方式，而不管它是不是需要保有脂肪和燃燒肌肉，或者反過來說。深奧系統有回饋環，所以你「燃燒」什麼，取決於你消耗什麼，以及如何消耗。
大自然的不透明邏輯
在寫這些段落時，生物學家克瑞格．文特（Craig Venter）正在創造人工生命。他做了一些實驗，並在題為「創造由化學合成基因組控制的細菌細胞」（Creation of a Bacterial Cell Controlled by a Chemically Synthesized Genome）那篇有名的論文中加以說明。我十分敬重文特，認為他是有史以來最聰明的人之一，也是個不折不扣的「實幹家」，但是給難免犯錯的人類這種力量，無異於給小孩一堆炸藥。
如果我的了解沒錯，這對上帝論者來說，應該是對上帝的一種侮辱。但是對進化論者來說，這絕對是對進化的一種侮辱。對於像我和同行這種機率論者來說，這是對人類的審慎的一種侮辱，也是暴露在最嚴重「黑天鵝」事件的開端。
且讓我用一段文字，再把論點說得更為清楚一點。進化是以沒有指引、凸性拼裝或修補的方式往前推進，本質上是強固的，也就是由於持續不斷、重複、小規模、局部性的錯誤，取得潛在的隨機利得。人用從上而下、指揮控制的科學所做的事情，恰好相反；這是以產生負凸性效應的方式在干預，也就是透過暴露於龐大的潛在錯誤，取得小小的確切利益。我們對於深奧系統（生物、經濟、氣候）的風險，了解程度慘不忍睹，再加上事後扭曲，使得紀錄更加難看（我們只能在傷害發生之後了解風險，卻持續不斷犯錯），而且沒有什麼事情能夠說服我，相信我們在風險管理上做得更好。在這個特別的案例中，由於錯誤可能擴大，所以你暴露在可能是最嚴重的隨機形式中。
簡單的說，不應該給人類會爆炸的玩具（例如原子彈、衍生性金融商品，或者創造生命的工具）。
有罪或無罪
容我用稍微不同的方式，說明最後一點。如果大自然中有什麼事情你不了解，那麼可能在超越你了解的更深層之處有其道理。所以自然事物的邏輯，遠優於我們本身的邏輯。就像法律有二分法：在證明有罪之前是無罪的，相對於在證明無罪之前是有罪的。我用下面的方式表達我的準則：在證明不是之前，大自然所做的事情是嚴固的；在證明不是之前，人類和科學所做的都是有瑕疵的。
我們來終結鬼扯「證據」這件事。如果你想談「統計顯著」，那麼地球上沒有像大自然那麼接近「統計顯著」的東西。這麼說，是在對她的紀錄，以及她那數量龐大的經驗——她能夠活過「黑天鵝」事件的方式——呈現的顯著性致敬。所以說，如果要推翻她，需要我們這邊提出非常具有說服力的證明，而不是像一般那樣反過來做。可是我們很難在統計上擊敗她——如同我在第七章討論拖延時寫的，談到倫理，我們可能犯下自然主義謬誤，而不是在談風險管理時犯下。⑤
再來說一下，由於「證據」很有分量，因此假借證據之名而違反邏輯的情形。我可不是在說笑：正如我質疑一種不自然的治療方法（例如冰敷我那腫脹的鼻子），而面對令我震驚的反問：「你有證據嗎？」以前許多人也面對這個問題：「你有證據顯示反式脂肪有害嗎？」而且他們必須列舉證據——他們顯然做不到，因為需要經過數十年的光陰，傷害才會明顯浮現。聰明人，甚至醫生，經常提出諸如此類的問題。所以當地球上（目前）的居民想做有違自然的某些事情，如果辦得到，需要提出證據的人是他們。
每一樣不穩定或者可能毀壞的東西，都有很高的機會隨著時間的流逝而毀壞。此外，大自然各個成分之間的互動，必須以某種方式調節，好讓整個系統繼續存在。數百萬年來出現在我們眼前的是堅固、反脆弱性和局部脆弱性的奇妙組合，犧牲某個領域，好讓大自然運作得更好。我們犧牲自己，以保護我們的基因——用自己的脆弱，交換它們的生存。我們老化，但它們保持年輕，而且在我們之外，適應力愈來愈好。隨時都有一些事物小規模毀壞，以避免大規模的全面性災難發生。
生物的辯稱無罪：現象學
我曾經解釋現象比理論更為強而有力——而且應該會使我們制定出更嚴固的政策。且讓我在這裡說明一下。
那時，我在巴塞隆納一家健身房，旁邊是某家顧問公司的資深合夥人。顧問這個行業建立在敘事和天真的理性主義上。那個人就像曾經努力減重的許多人，熱切地談論這件事——談減重理論，比堅持不懈，按照理論去做要容易。那個傢伙告訴我，他根本不信阿金（Atkins）或杜坎（Dukan）的低碳水化合物飲食法之類的飲食減重法，直到有人告訴他「胰島素」的機制，他才相信而採用這種方法。他接著減少三十磅的重量——他必須等到有了理論，才採取行動。雖然有經驗證據顯示：的確有人不改變食物的總攝取量，只靠不吃碳水化合物，就減掉一百磅的體重——只要改變組成就好！由於我和那個顧問是剛好相反的人，所以相信以「胰島素」作為原因，是一種脆弱的理論，但是現象，也就是實證效應，卻是真的。且讓我介紹一下懷疑經驗論者後古典學派的觀念。
我們生而盲從於理論。但是理論來了又走；經驗卻一直留著。解釋時時在變——而且在歷史上隨時改變（原因在於因果的不透明性，或者看不到原因），參與緩步漸進發展觀念的人認為，他們已經擁有一套完整正確且可靠的理論；經驗卻一直維持原狀。
我們在第七章說過，物理學家稱為過程的現象，是一種實證表現，沒有去觀察它如何貼合現有的一般理論。以下面這句完全以證據為基礎的話來說：如果你正在鍛鍊肌肉，你可以吃得更多，不至於讓更多的脂肪囤積在肚子內，所以你可以大吃羊排，不必買新皮帶。以前用來合理化這句話的理論是：「你的新陳代謝比較高，因為肌肉燃燒掉卡路里。」現在我比較常聽到的是：「你變得對胰島素較為敏感，所以囤積較少的脂肪。」胰島素，胰島素個頭；新陳代謝，新陳代謝個頭：將來會有另一個理論出現，也會有另一個物質冒出來，但是完全相同的效應會繼續存在。
舉重可以增進你的肌肉質量，這句話也相同。以前他們說，舉重會造成「肌肉微撕裂」，之後會痊癒，並使肌肉增大。今天有些人談的是荷爾蒙信號或基因機制，明天他們會談別的東西。但是效應永遠存在，而且會繼續如此。
談到敘事，大腦似乎是理論騙子行騙的最後一塊領域。把某某神經加進某個領域，突然之間人們就會對它肅然起敬，而且變得比較具有說服力，因為人們現在產生了一種錯覺，以為其間有強大的因果關係——可是大腦對於那種事來說太過深奧；它既是人體解剖上最深奧的部分，也似乎是最容易受到冤大頭因果關係影響的部分。查布里斯和西蒙斯使我注意到我一直在尋找的證據：不管什麼理論，只要談到大腦迴路，似乎就比較像「科學」，也比較具有說服力，即使它只是隨便胡扯一些心理、神經上的事。
但是這種因果關係，深深植根於傳統建立的正統醫學。阿維森納在他的《醫典》（Canon；阿拉伯語的意思是法律）一書中說：「如果我們希望（醫療）是種科學，那就必須懂得健康和生病的原因。」
我寫的是和健康有關的事情，但除了最低要求，希望不過度依賴生物學（和理論無關）——而且我相信我的強項是在那裡。我希望盡可能少了解，只要能夠觀察經驗的規律性就行。
所以每一種行業的運作方法，是面對理論的變化，盡可能展現強固性（容我再次表示，我對大自然的尊重，完全是依據統計和風險管理，也就是植根於脆弱性的概念）。醫生及醫療散文家詹姆斯．樂法努告訴我們，我們對生物程序的了解增加，藥物的發現反而減少，好像理性主義的理論令我們糊塗，而且不知為何反成了一種障礙。
換句話說，生物學裡面有綠木材問題！
現在稍微來談一點古代和中世紀的醫學歷史。醫學一向分成三個傳統：理性主義者（根據預設的理論，需要全盤了解事物是造來做什麼的）、懷疑經驗論者（拒絕理論，並且懷疑對於沒看到的事物所提出的觀念），以及方法論者（彼此教導一些簡單的醫學試探啟發法，不談理論，並且找到更為務實的方法，成為經驗論者）。由於分類時，三者的差異可能重疊，所以我們可以不將這三種傳統看成完全是教條式的方法，而只是起點有差異，也就是先驗信念（prior beliefs）的分量不同：有些是從理論出發，其他則是從證據出發。
自古以來，這三個傾向之間的緊張一直存在——我絕對站在力挺經驗論者的陣營內。經驗論者作為一種哲學學派，在古代晚期之前被吞噬掉。我一直嘗試要使埃奈西德穆（Aenesidemus of Knossos）、安太阿卡斯（Antiochus of Laodicea）、曼諾多圖斯、希羅多圖斯（Herodotus of Tarsus），當然還有恩披里科等人的觀念敗部復活。經驗論者在面對過去不曾完全見過的狀況，也就是不是幾乎完全相同的狀況時，堅稱「我不知道」。方法論者對於類比不採取相同的抨擊立場，但仍然相當審慎。
古人比較刻薄
醫療傷害這個問題不是新的——而且醫生一向是被取笑的對象。
從馬提亞爾（Martial）的警句，可以知道他那個時代中，醫療領域的專家問題：「我認為迪奧拉斯（Diaulus）是醫生，不是看護——但是在他看來，兩者似乎是相同的工作。」或者，「我本來不覺得有病，塞馬什（Symmache）；但現在（在你服侍之後）覺得病了。」
希臘文Pharmakon一字曖昧不明，可以同時表示「毒藥」和「治療」，而且被阿拉伯醫生魯哈威（Ruhawi）用作雙關語，警告不要造成醫療傷害。
當一個人將正面結果歸因於本身的技能，將失敗歸因於運氣，就會有歸屬問題（attribution problem）產生。早在西元前第四世紀，尼可拉斯（Nicocles）就一口咬定：醫生將功勞攬為己有，卻將失敗歸咎於大自然，或者某種外部原因。約二十四個世紀後的心理學家，重新發現相同的觀念，並且用在證券營業員、醫生和企業經理人身上。
根據古代的傳聞，哈德良皇帝在奄奄一息時不斷驚叫，說醫生要害死他。
蒙田主要的貢獻是古典作者的集大成者，《隨筆集》（Essays）收錄了許多傳聞軼事：一個古代斯巴達人被問到何以那麼長壽；他答道：「忽視醫藥。」蒙田也察覺到代理問題，或者為什麼醫生最不希望見到你身體健康：「沒有一位醫生會因為朋友健康而感到高興，這位古希臘諷刺作家寫道，和平的城市不會有士兵。」
如何開藥給一半的人吃
記得我們說過私人醫生可以怎麼害死你。
我們在祖母的故事中看到，我們的邏輯推理（但直覺式行動不是這樣）無法區分平均數和我們觀察到的其他更豐富的特質。
我曾經參加一位朋友在鄉間別墅舉行的午宴，席間有人拿出一具手持式血壓計。我受到誘惑，量了動脈血壓，發現比平均數稍高一些。同樣出席午宴的一位醫生，人非常好，馬上掏出一張紙，開些藥給我，讓我降低血壓——我後來把那張紙丟進垃圾桶。不久之後，我買了相同的血壓計，發現我的血壓比平均數低得多（所以健康狀況比較好），但偶爾會往上竄升。簡單的說，血壓會有一些變動。這和人生中的每件事情一樣。
這種隨機變異往往被誤認為是資訊，因此而導致我們插手干預。我們來做個假想實驗，不需要假設血壓和健康之間有任何關係。此外，假設「正常」壓力是某個已知的數字。找來一群健康的人。設想由於隨機性的關係，一個人的血壓有一半的時間高於那個數字，而且同一個人有一半的時間，量出來的血壓比較低。所以去看醫生的時候，大約有一半的時間會顯示「高於正常」的拉警報狀況。如果醫生在病人血壓高於正常值的那些日子，主動開藥給他們吃，那麼一半的正常人會處於服藥的狀態。而且請注意，我們相當肯定他們的預期壽命會因為不必要的治療而降低。我在這裡顯然有簡化之嫌；有經驗的醫生曉得衡量血壓有其變異的特質，因此在數字不是高得嚇人時，不會開藥給病人吃（但是很容易掉進這個陷阱，而且不是所有的醫生都有經驗）。但是這個假想實驗讓我們看到，經常去看醫生，尤其在沒有生命危險的疾病或者不舒服的狀況中去看醫生——就像經常取得資訊那樣——是有害的。這個例子也告訴我們，第七章所說的私人醫生最後害死病人的過程——原因很簡單，他們只是對雜訊過度反應。
這比你所想的要嚴重：醫藥界很難理解樣本的正常變異——有時很難解釋「統計顯著」和效果「顯著」兩者之間的不同。某種疾病或許會使你的預期壽命稍微降低，但是發生這種事卻被視為具有「高統計顯著性」，令人心生恐慌，但事實上，這方面的研究可能是說，這種事情是以顯著的統計邊際確立，也就是說某些案例中，例如一％的案例，病人可能受到那種疾病傷害。且讓我再說一遍：結果的大小、效應的重要性，無法由所謂的「統計顯著性」反應出來。它常常會欺騙專家。我們需要觀察兩個維度：一種狀況（例如血壓高於正常值若干點）可能影響你的預期壽命多少；以及這個結果有多顯著。
為什麼這件事很嚴重？如果你認為統計學家真的了解真實生活（指的是我們生活其間的「大世界」，不是教科書的「小世界」）中複雜事務的「統計顯著性」，那麼你可能會驚訝不已。康尼曼和特佛斯基指出，統計學家在真實生活中會違背他們所學，忘了他們是統計學家（我要提醒讀者，思考需要費力氣），而犯下實務上的錯誤。我和同事丹尼爾．高德斯坦針對計量金融專業人士，也就是「數字達人」做了研究，發現絕大多數都不了解「變異數」或者「標準差」等基礎概念（他們幾乎在每一個方程式都會用到的概念）對實務的影響。艾姆雷．索耶爾（Emre Soyer）和羅賓．霍加斯（Robin Hogarth）最近做了一項強而有力的研究，指出計量經濟領域中的許多專業人士和專家，供應我們「迴歸」和「相關」等堂而皇之的數字，卻在將他們自己算出來的數字轉用到實務時，犯下重大錯誤——他們的方程式是對的，但在表達成現實狀況時，犯下嚴重的轉用錯誤。所有的例子中，他們都低估隨機性和低估結果的不確定性。這裡談的是統計學家犯下的解讀錯誤，不是社會學家和醫生等統計數字的使用者所犯的錯誤。
叫人驚歎的是，所有這些偏誤都會使人採取行動，幾乎不曾什麼事也不做。
此外，我們現在知道厭惡脂肪的狂熱和標榜「不含脂肪」的口號，是來自解讀迴歸分析犯下基本錯誤造成的：當兩個變數共同造成某種影響（這裡是指碳水化合物和脂肪），有時只有其中之一負起全部的責任。許多人犯下的錯誤，是將同時吃脂肪和碳水化合物造成的問題，歸因於脂肪，而不是碳水化合物。此外，偉大的統計學家及揭穿統計解讀錯誤的大衛．弗里曼和共同作者（以非常令人信服的方式）指出，每個人都很在意的鹽和血壓之間的關係，其實根本缺乏統計基礎。有些血壓高的人，兩者之間可能存在關係，但這比較有可能是例外，而不是常態。
醫藥的「數學嚴謹」
我們會嘲笑社會科學中虛構的數學背後隱藏的假內行，但可能進一步想到為什麼醫藥這個領域沒有發生這種事。
走一趟不良觀念（和隱形觀念）的墳場，確實可以發現數學在那個領域愚弄了我們。有許多被人遺忘的努力，企圖將醫藥數學化。有一段時期，醫藥是從物理科學導出解釋模型。喬瓦尼．鮑雷里（Giovanni Borelli）在《論動物的運動》（De motu animalium）中，將人體比喻作由動物槓桿組成的機器——因此我們可以應用線性物理的法則。
容我再說一次：我並不反對理性化的學得論述（learned discourse），只要它面對錯誤不呈現脆弱性。我是第一個和最後一個混血決策者，而且絕對不會將哲學家——機率論者和決策者分離開來，所以我永遠是個聯合人，早上喝古老的液體咖啡，中午和朋友一起吃飯，晚上抓一本書上床。我反對天真的理性化，以及帶有綠木材問題、冒充博學的論述——也就是只專注於已知，卻忽視未知。我也不反對將數學用於衡量未知的重要性——這是數學的強固應用。事實上，本章和下一章的論點，完全根據機率數學——但這不是數學的理性主義應用，而且它的重要功用之一，是讓我們察覺「疾病嚴重」和「治療強度」兩種說法之間明顯的矛盾。一方面，社會科學使用數學就像干預主義。在專業上應用數學的人，除了在有用的地方使用，也傾向於在每個地方使用。
使用這種比較複雜的理性主義只有一個條件：相信一個人並不擁有完整的故事，而且行事作為也要如此認為——想要變得複雜，你必須接受你並不複雜。
接下來
本章將凸性效應和舉證責任的觀念引進醫藥的領域，也引進醫療傷害的風險評估上。我們接下來要看凸性效應的更多應用，並且討論以否定法作為人生的嚴固方法。
①這裡做個技術性說明。這是結果的機率分布直接呈現凸性效應的結果。至於「反槓鈴效應」，是指利得相對於醫療傷害顯得很小，不確定性會帶來傷害。但是在「槓鈴效應」中，也就是利得相對於潛在的副作用很大，不確定性通常有幫助。附錄用大量的圖表解釋這件事。↑
②換句話說，在凸性的情況中，例如某段期間對某個劑量的五○％起反應，下個期間對一五○％的劑量起反應，優於兩個期間供應一○○％的劑量。我們不需要太多實證，才能估計凸性偏誤：根據定理，這種偏誤是凸性的必然結果。↑
③證據基礎科學家斯圖亞特．麥吉爾（Stuart McGill）專攻背部症狀，說明自癒過程如下：坐骨神經陷在過於狹窄的腔內，造成常見的背部問題，被（醫生）認為只能用（有利可圖的）手術加以治療，但這種情形會產生酸性物質去切開骨頭，經過一段時間，本身就會形成比較大的通道。也就是說，人體做得比外科醫生要好。 旔 本章和下一章的核心要點，是和脆弱性有關的非線性，以及如何在醫療決策中利用它，而不是談特定的醫療和失誤。這些例子只是用來說明我們看事情的時候，沒有考慮凹性反應。 ↑
④本章和下一章的核心要點，是和脆弱性有關的非線性，以及如何在醫療決策中利用它，而不是談特定的醫療和失誤。這些例子只是用來說明我們看事情的時候，沒有考慮凹性反應。↑
⑤一個常犯的錯誤是，辯稱人體並沒有完美地適應環境，好像這一點對決策有影響似的。這不是這裡想談的要點；我要說的是，大自然的運算能力比人類要好（而且已經證明如此），並不是說它十分完美。從它是高維試誤法的大師，就己虫知道這一點。↑