疾病概述

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由于人类适应和抵抗疾病的能力在不断演化，对疾病的研究和治疗就成了一种无止境的求索。研究表明，随着采集—狩猎阶段的结束，人类开始在一地定居，疾病就增加了。直到20世纪，流行病学家才认识到宿主和病菌之间是相互适应的，因此症状（和医学诊断）才会不断变化。

疾病指各种机能障碍：有些致命，有些慢性，有些只是暂时的。一些疾病如癌症和阿尔茨海默病的发病率随着年龄增长和体内系统紊乱而增加，另一些疾病则是细菌入侵引起的感染——儿童比成人更易得，因为成人早年得过，产生了免疫力。感染性疾病的症状因时因地而不同，取决于人类抵抗力和细菌自身的演变。因此，即使古时关于感染的描述非常详尽，它们与现代医生的观察也往往驴唇不对马嘴。即使存在记载，人们也常常无法确知某种特殊感染在何地第一次出现。而且，不可否认的是，在没有留下历史文献的人群中也出现过重大疾病。尽管有这么多困难，在人类疾病的历史长河中，一些界标仍然清晰可辨，而在晚近时期，疾病影响的变化和控制疾病影响的医学努力更是尽人皆知。

采集—狩猎者和早期农民的疾病

可以有把握地说，远古时期我们以采集—狩猎为生的祖先们遇到过多种寄生虫，其中一些如疟原虫，能让人虚弱乏力。采采蝇传播的昏睡病对人类猎手极为致命，所以东非部分地区直到最近时期仍渺无人烟，留下了今天吸引游客前来的大群动物。即便如此，我们早期的祖先可能大部分时间尚算健康和强壮。至少非洲尚存的那些采集—狩猎者，在现代人类学家看来就是这样。也许感染性生物和它们的人类宿主都很好地适应了彼此，在热带非洲共同发生了演化，而随年龄增长产生的疾病几乎无关紧要，因为那时人们的寿命比现在短得多。

由于很多非洲热带寄生虫无法在寒冷气候下生存，当人类的活动范围扩大到寒冷地区并迅速遍布全球后，传染病可能会急剧减少。而摆脱非洲传染病可能让人口数量增加，并支持了非凡的地理扩张。

当世界各地的人群开始一年到头在同一个地方莳田和定居，传染病又开始增多了。这部分是因为粮食生产能让更多人聚居一处并相互传染，更可能是因为供水易受（人类排泄物中的）细菌的污染，从而增加了消化道感染的风险。其次，只要农民进行灌溉，浅水中的钉螺就会让他们患上令人虚弱的血吸虫病。而当农民们开始依赖一种谷物来提供几乎全部食物时，就容易发生营养不良。如以玉米为日常饮食，会使人缺乏某种人类所需的氨基酸，进而引起一种名叫糙皮病的慢性病。最后，驯化动物的肉和奶虽然改善了农民的饮食，但也加剧了疾病在人与畜禽之间的交叉传染。大量的细菌和病毒就是沿着这一路径传播的。

彼得·勃鲁盖尔，《死亡的胜利》（1562年），木板油画。这幅画反映了中世纪欧洲遭鼠疫蹂躏后的社会动荡与恐怖。

不过，患病风险的增加并未阻止农业人口的增长。相反，人口越多，田地面积越广，就会有更多食物来养活更多孩子。随着农庄增多并向外扩展，人类很快遍布大地并打破了自然平衡。在这一点上，人类与其采集—狩猎祖先及其他顶级掠食者（如狮子和老虎）不同，后者数量稀少，并未让自然失衡。

农民的劳作还比采集—狩猎者的劳动更持久、更单调。每当风雨不调或庄稼害病，粮食就会歉收，饥馑便随之而来。但当人丁兴旺、几无闲田之时，粮仓遭劫又是另一大风险。在学会以租佃和税收来征缴部分收成后，劫掠者变成了统治者。农民们再度受到压榨，他们只好更加努力地劳作，以养活自己和他们的老爷。按我们的标准来看，当时人的寿命仍然不长，所以老年疾病依旧十分罕见。

接下来，从公元前3500年开始，统治者及其各色仆从开始在地球上少数人口稠密的农业区建立城市。于是，疾病模式再次变化，并表现出多样和不稳定等区域性特点。它们可以被称为区域性农业疾病模式，1550年后，它们被同样不稳定的全球疾病模式（我们仍置身其中）取代。为了平衡，本文将对这两种疾病环境分别进行探讨。

区域性农业疾病模式

当大量人口开始聚集于城市，垃圾处理难度就前所未有地增加了。感染风险也成倍增加，因为士兵、商贩、水手与商队的长距离往来常常会打破疾病的边界，并把传染病播散到远方。此外，当城市的禽畜数量越过重大临界点后，人类便开始患上一类源自禽畜的新疾病。这些疾病最初存在于大量野生鸟兽群，或在密集的穴居啮齿动物及其他小型动物体内。它们的一个显著特征是，若它们不致命，其动物或人类宿主就会产生抗体，因此幸存者就会免受二次感染。这意味着病菌只有在找到足够多的新宿主来寄生的情况下才能存活（寄生数周然后死去，或者复活使新感染者再度经历生死考验）。

究竟需要多大规模的宿主群体才能让感染链无限延续，取决于宿主的出生率和病菌与潜在宿主的接触程度。很多感染在从一个宿主转移到另一个宿主时，靠的是呼吸、咳嗽和打喷嚏所喷出的飞沫，因此只有近距离接触才能成功传播。例如，现代（约1750年开始的）麻疹——一种依赖飞沫传播的病毒性疾病——需要30万人左右的群体中至少有7000名易感者，才能持续传播下去。很明显，像麻疹这样的传染病，只能在城市环境以及与大型城市中心有往来的村民中才能传播。

在这些疾病中，有些疾病如天花和麻疹，是高度致命的，其他如腮腺炎和流感，则较为温和。没有人知道它们什么时候或在什么地方完成了从动物群到人类宿主的转移，但可以肯定的是，它发生于亚洲的某处，大概发生在几个不同时期和地方。同样可以肯定的是，它们只能在城市及其周边完成转移，从而变成独特的新“文明”病。

它们的到来造成了双重影响。多数城市很快变得疾病丛生，城市居民大量消亡，以致需要来自周边村庄的流动人口来维持城市的人口数量。尽管如此，这些疾病同样给得过病的人群——在他们与之前未得过该病的人群接触时——带来了新的且非常大的优势。这是因为在缺乏后天免疫力的人群中，禽畜传染病会像野火燎原一样，成人和小孩皆无法幸免。在近代，第一次接触麻疹或天花通常会在几周内让全部人口的三分之一左右死去，幸存者惶惑无措，忧急如焚，完全无法抵挡这些（携带疾病者和）新来者的下一步入侵。当后续的文明病接踵而来时，影响会成倍增加。天花、麻疹、流感甚至普通感冒都可能（且往往）致命。

这种极端（城市）疾病模式的普遍建立，其前提条件是不同文明中心先经受住这些传染病（不论最早在哪里出现）的蹂躏。我们对欧、亚、非三洲最早传播的那些禽畜疾病一无所知，但对先后于公元165—180年和公元251—266年席卷罗马帝国的疫病却耳熟能详，这两场瘟疫大概就是地中海地区的天花和麻疹（由从美索不达米亚返回的士兵带来）暴发。文献记载也显示，中国于公元161—162年和公元310—312年遭受了极度致命的瘟疫侵袭。

由此看来，连接中国和叙利亚的丝绸之路的出现、欧亚大陆内部交流的扩大，才让欧亚大陆两端几乎同时暴发了高致命性疫情，从而对罗马帝国和中华帝国造成了严重危害。但残存文献很少或根本没有提到中间地区，猜测是无用的。相比之下，我们知道美洲在西班牙人到来前没遇到过这些畜禽疾病，世界上其他孤立族群也一样。因此，在16世纪，当欧洲水手开始遇到对这些疾病缺乏免疫力的美洲人时，经常造成美洲人大规模死亡。

松川半山的这幅画让观者了解了天花疫苗和绪方洪庵（一位受过西式培训的医生，曾于1849年在其日本大阪的诊所为3000人接种了疫苗）工作的重要性。

到那时为止，欧亚大陆的农业人口已经历了1200年的疾病交换和感染。众所周知的一个瘟疫期出现在公元534—750年，当时零星暴发的腺鼠疫肆虐了地中海沿岸，600年之后才消失。史家普洛科皮乌斯对那场瘟疫的暴发进行了精确描述，说它是由来自中非的船带来的。其他因素也起了作用。现代研究表明，腺鼠疫通过鼠身上的跳蚤叮咬来传播，而这种跳蚤只在平常宿主死后才会到人类身上。这里提到的（家）鼠可能原产于印度，公元534年，它们刚到地中海沿岸不久。

这种传染病本身只存在于非洲中部和印度北部的穴居啮齿类动物中，而且仅在幼鼠身上发作，只有当它侵入了未感染过的鼠群和人群时，才会成为致命瘟疫。在后一种情况下，它的确高度致命。

普洛科皮乌斯说，当疾病于公元534年第一次暴发时，君士坦丁堡每天有1万人死去，持续了40天。人口和财富的损失无疑是惨重的，而且它阻止了拜占庭皇帝查士丁尼（公元527—565年在位）对帝国西部最富庶省份的重新征服。

日耳曼地区和北欧躲过了这段瘟疫期，可能是因为老鼠还没有在那里安营扎寨。但在所谓的黑暗时代，其他严重流行病——包括天花、麻疹和流感——不时在北方暴发，而且随着船只开始频繁穿越北海，整个欧洲越来越紧密地跟以地中海城市网为中心的疾病库联结起来。在这几个世纪中，麻风病、结核病和白喉等传染病的传播范围更广。但它们的传播却无迹可寻，因为它们没有像天花、麻疹那样引发突然的大规模死亡，即没有酿成瘟疫。

在古代和中世纪，关于欧亚大陆和非洲的其他文明中心遭受新传染病侵袭的情况，记载多语焉不详。但有两份中国文献描述了公元610年腺鼠疫在南部沿海的暴发，所以看起来中国的疾病史与欧洲的十分吻合。这并不奇怪，因为所有在欧亚大陆上来往的船只和商队，都携带着传染病。在入侵的军队中，成千上万没有免疫力的士兵有时也会突然罹患新传染病。

北非和东非都参与了这一疫病的同质化过程，但非洲内陆、东南亚和欧亚大陆北部则落后于这一过程。不过，总的来说，随着整个旧大陆疾病风险增多，其对传染病的抵抗力也在增强，当地居民已习惯于背负更重的疾病负担去生活了。各地常见疾病的种类并不相同，因为许多传染病受气候限制。一般来说，病菌钟情于暖湿环境，而携带病原体在宿主之间传播的蚊子、跳蚤或其他昆虫，在那些条件下也最活跃。冬季的严寒限制了众多寄生虫的传播，沙漠的炎热和干燥亦有同样的效果。此外，各地的风俗有时会使疾病感染风险降至最低。如在中国西南部，腺鼠疫常见于穴居啮齿类动物中，19世纪的欧洲医生嘲笑迷信的村民每当在家中发现死鼠，就逃到高地的做法。然而，半个世纪后，在欧洲人知道了这种瘟疫的传播方式后，他们才意识到这种行为是有效的预防举措。另一方面，有些习俗则会加重感染风险。宗教朝圣是一个典型例子，如在穆斯林清真寺的洗脚仪式中，圣水池的水中有时就有血吸虫。

多数疾病灾难很快就被遗忘，这就是人们对传染病的传播知道得如此之少的原因，但黑死病是个例外。公元1346年腺鼠疫重返欧洲所引发的大量死亡，持续萦绕在民众的记忆之中，并且存留在我们的平常言语里。三分之一的欧洲人口死于公元1346—1350年的那场瘟疫，但令人们难以忘怀黑死病的是这一事实：鼠疫时至今日仍不时在欧洲和北非暴发，甚至在20世纪40年代，在发现有效的抗生素疗法后，依然如此。我们知道这种情形出现的某些缘由。

首先，庞大的蒙古帝国疆域广大，让横贯欧亚大陆的快速和远程迁移达到了前所未有的规模。鼠疫只是利用这一点来扩大其地盘的几种传染病之一。具体来说，公元1252年，一支蒙古军队攻入中印边境，进入一个鼠疫长期流行的地区，似乎将这种传染病带回了草原老家。总之，引发鼠疫的耶尔森氏菌以某种方式在北方草原找到了新家，并在穴居啮齿类动物中传播——直到在19世纪90年代它才被俄罗斯科学家发现。这是1346年出现于欧洲和穆斯林世界的鼠疫的疾病库。

船只迅速将鼠疫从最初暴发地——克里米亚的菲奥多西亚（或称卡法）——传播到地中海和北欧的港口。接着，这种传染病进入内陆。瘟疫所到之处，死亡接踵而至，老幼无一幸免。一半以上的感染者都会死去。在伊斯兰世界，这种疾病的致死率与欧洲相当。中国也不例外，在公元1368年元明鼎革完成前，其人口已因瘟疫和战争损失近半。

此后，瘟疫继续不定期到访所有这些地区。欧洲人口直到1480年左右都在持续下降，幸存者逐渐增加的免疫力最终使人口恢复了增长。在公元1665年，鼠疫最后一次造访伦敦，然后就从英格兰和北欧消失，欧洲人口增长随之加速。鼠疫的消失，部分原因在于对来自鼠疫传染区港口的船只的检疫，部分原因在于石板瓦屋顶——它是因防火之需而使用的——相比让老鼠做窝的茅草屋顶，它使人与饥饿的鼠蚤之间的距离变远了。在东欧和亚洲，腺鼠疫一直持续到20世纪，但各地对它的适应却一点一点减少了它的影响。

室内抽水马桶和地下污水系统帮助人口稠密的城市中心控制了疾病传播，并促进了公共卫生的发展。

总的来说，在当地牧民发现自己长期暴露于一种致命感染后，草原——蒙古人的故乡——发生了永久改变。因为人口损失惨重，游牧民族甚至退出了乌克兰肥沃的草原，让它成了无人区。从公元1550年左右，它开始被农业拓荒者蚕食。这使公元前1000年以来游牧世界向外扩张的人流——它先是让印欧语民族，后是令突厥语民族，横跨了欧洲和亚洲大部分地区——回潮。

其他的疾病模式变化，是在黑死病突然蔓延时或稍后发生的。最突出的是麻风病的消失，这让成千上万的麻风病院——欧洲人根据《圣经》训示建起来用于隔离麻风病人——空空如也。很多麻风病患者在感染瘟疫后死于第一次发病，但一定还有其他一些因素在起作用，从而制服了被中世纪欧洲人混称为“麻风病”的多种皮肤传染病。一种可能是，欧洲的人口减少，让羊毛的供给率增加，更多的人可以有衣蔽体。穿上温暖的长睡衣，减少了人与人之间的皮肤接触，从而减少了皮肤病的传播。不过，没有人能确证是否如此。

具有讽刺意味的是，另一种皮肤病，雅司病（由一种与引起梅毒的细菌难以区分的细菌引起），也几乎从欧洲人中消失了。1494年之后暴发的梅毒传染，可能是那种细菌通过性器官黏膜找到了一条新传播途径。此说也没有人能确证。

然而，在1500年以前，所有横跨欧亚非的疾病的混合与转化都未能消除地方差异。最重要的是，地球上仍有广大地区没有受到在旧大陆居民中日渐汹涌的传染病浪潮的影响。当跨海越洋成为常事，一种新的全球性疾病模式开始出现，他们发现自己一击即溃。

全球性疾病模式

跨海远航的头一个且最大的影响是，它在从未接触过的人群中传播了大量致命传染病。在偏远的亚马孙丛林和北极海岸，这一过程到今天还在继续，但几乎每个人群都至少有一部分人被感染过了，最初的毁灭性影响已经过去。但是在它刚出现时，人们整批整批地消失，美洲和大洋洲广大地区的人口损失尤为严重。因此，来自欧洲和非洲的移民——还有后来的亚洲移民——能够取代原有居民，塑造了今天我们所熟知的混合人口。

美洲原住民是感染新疾病并被新疾病模式毁掉的最大人口群体。在哥伦布建立殖民地的伊斯帕尼奥拉岛，原住民在几十年内完全消失。在染上新传染病的第一个50年里，墨西哥和秘鲁的人口减少到1500年的十分之一左右。数百万人死于天花和无数其他传染病，直到幸存者血液中累积的抗体阻止了死亡。在墨西哥和秘鲁，最糟糕的情况于1650年结束，人口又开始逐渐增长。但在美洲的一些孤立地区，死亡仍在当地持续。战争和无组织暴力在消灭美洲原住民方面起到了一定作用，但非洲和欧亚大陆的疾病一直是主凶。

一旦携带非洲疟疾和黄热病的蚊子随奴隶船渡过了大西洋，美洲的加勒比群岛和热带沿海就成了它们的乐土。虽然疟疾到达新大陆的确切时段无法知晓，但1648年哈瓦那的致命瘟疫，明确宣布了黄热病的到来。当它之后成为地方病，幸存者就获得了对抗入侵军队的强力护盾，因为来自欧洲的士兵一般会在抵达后的大约6周内生病死去。这让西班牙人在18世纪抵挡住了英国人对蔗糖群岛的征服，并注定了1801年拿破仑重新征服海地企图的失败，还说服他在1803年把路易斯安那领地卖给了托马斯·杰斐逊。对来自热带非洲的病毒来说，这份政治履历真不简单！

在别处，澳大利亚、新西兰和其他孤立群体在遇见欧洲人时，几乎遭遇了与美洲原住民一样的命运。但新来者也带来了大量其他生物：谷物和杂草、家畜和害虫（如虱子、老鼠等）。当人类和无数其他生物开始跨越海洋之时，地球不断受到生态剧变的影响，这让生物圈成为一个前所未见的相互影响的整体。

疾病的交流几乎完全是单向的，从非洲和欧亚大陆传播到其他地方。反向传播难得一见，尽管一些专家认为梅毒是从美洲传入欧洲的。在1494年一支法国军队围攻那不勒斯时，梅毒暴发，欧洲人才发现了这种疾病，因此它与1493年哥伦布的归来可能确实存在联系。但没有明确证据表明之前梅毒就在新大陆存在，所以没人能断言实情如何。

另一种疾病，斑疹伤寒，也在公元1490年入侵欧洲。但是它是随塞浦路斯的士兵而来，可能并非新出现，只是当时的医生刚认出这种疾病。最近也出现了个别传染病入侵地球上屡遭疫病侵袭的人群的现象。艾滋病就是其中最严重和传播最广的一种，它可能是近期才从非洲内陆某地的猴子[1]身上转移而来，或者它可能像斑疹伤寒一样是一种旧病，直到滥交增多后，它才成为一种流行病并被人们认识。

另外有三种影响现代工业人口的新疾病也值得一提。结核病，一种非常古老的传染病，在大约1780年（当时以煤炭和蒸汽为动力的新型工厂，开始将人们聚集到卫生条件很差的工业城镇）后获得了新生。结核病在欧洲肆虐的顶峰大约在1850年，不久之后，德国教授罗伯特·科赫于1882年发现了造成这种疾病的杆菌，从而开创了预防医学的新时代。然而，尽管拥有现代医疗手段，结核病依然是世界上传播最广、最持久的人类传染病，其原因是城市的急剧扩张，到20世纪50年代，一半以上的人口涌入了拥挤的城市环境中。

霍乱是一种源自印度的古老疾病，流行于前往恒河沐浴的印度朝圣者中间。霍乱杆菌可以在淡水中独立存活相当长的时间，并在人类的消化道中迅速繁殖，然后在发病后数小时内引发腹泻、呕吐、发烧和死亡。脱水引起的身体萎缩与毛细血管破裂引起的皮肤变色，使霍乱症状尤为骇人。因此，当这种疾病在1819年突破了长期界限，蔓延到东南亚、中国、日本、东非和西亚时，尽管其致死率不高——比如在开罗，其致死人数仅占致病人口的13%——却引起了强烈的害怕和恐慌。1831—1833年，一场新的霍乱暴发，横扫了俄罗斯，并蔓延到波罗的海，然后到达英格兰、爱尔兰、加拿大、美国和墨西哥。更重要的是，霍乱于1831年在麦加立足，穆斯林朝圣者受到感染。然后，朝圣者带着霍乱回到故乡，使它直到1912年都在周期性地从棉兰老岛到摩洛哥一路传播。之后，霍乱从麦加消失，不再由穆斯林朝圣者传向四面八方。但霍乱仍在印度存在，那里的印度教朝圣者依旧是霍乱病菌的主要携带者。

在对付这种可怕的传染病方面，欧洲和美洲确实煞费苦心。英格兰的改革者们开始重建伦敦和其他城市的供水与下水道系统，以确保饮用水中没有细菌。新供水系统的建造耗时数载，但随着它们从一个城市扩展到另一个城市，多种其他传染病也随之迅速减少。加上从18世纪开始的天花疫苗接种，城市变得比以前更加卫生。这项卫生事业，还包括制定新法律，建立与卫生相关的医疗委员会来强制推行预防举措。这是近代医学的第一次重大突破。疫苗接种和卫生设施逐渐遍布全球大部分地区，从根本上改变了人类与传染性疾病的关系，以至于我们很难想象视婴儿死亡为理所当然、成年人死于传染病比老年人死于退化性疾病还多的时代是什么样了。

然而，这些预防措施对一些疾病却不管用。例如，引起流感的病毒每年都在变异，而人类宿主之前获得的免疫力往往对其新变种无效。1918—1919年，一种极为致命的新流感病毒在全世界传播，造成约2000万人死亡，这比一战的死亡率还高。然而，跟以前经常发生的事情一样，幸存者几乎很快忘记了他们曾遭遇过这种致命流行病。

这种健忘应部分归因于第二次医学突破，相比19世纪卫生设施上的成功，它是在二战后出现的。一夜之间，滴滴涕（DDT）毒杀了蚊子幼虫，让疟疾从地球上的许多地区近乎消失，青霉素和其他抗生素则被普遍用于消灭其他感染。突然间，古老疾病的药到病除成了理所当然之事。在预防方面，世界卫生组织开展了一项成功的运动，于1976年消灭了天花（实验室样本除外）。然而，这些胜利并未持续很长时间。滴滴涕虽对蚊虫有效，但也毒害了很多其他生物，因此很快就被弃用了。更常见的情形是，传染性病原体开始对新抗生素产生耐药性。结果，疟疾恢复了些许曾经的“威风”，其他古老的传染病也同样如此。

之后，当1981年艾滋病被发现而化学药物对它无效的时候，一度对战胜传染病充满信心的医生们也不得不承认，他们的新技术存在未曾料想的局限。传染病正卷土重来，老年疾病也在增加。很明显，尽管我们最近创造了众多医学奇迹，但人类的身体依然容易被感染，而且它会随着年龄的增加而衰退。

疾病在变化，从未停止。人类的应对也在改变，但它改变的只是疾病折磨我们的方式。大约从1750年以来，医学知识和实践极大地改变了全球的疾病模式，延长了数十亿人的寿命。但是我们所有的技术并未改变我们仍是地球生命之网的一分子的事实，无论何时何地，我们都在吃与被吃。

威廉·H.麦克尼尔

芝加哥大学

另见《动物疫病》《植物病害》。