二、“医改案”：打着“右”方向灯，却“左”转

果然不负众望，罗伯茨任首席大法官之后中规中矩，他是一个标准的保守派大法官，他与斯卡利亚、阿利托、托马斯等4人组成了保守派阵营，肯尼迪大法官中间偏右，因此，保守派势力略占优势。罗伯茨大法官总是让保守派很放心，然而，短短几年之后，罗伯茨大法官的表现开始让世人惊呼不已，保守派势力甚至怀疑罗伯茨不是他们同一路人。在2012年和2015年两起“医改案”中，罗伯茨两次“倒戈”加入自由派大法官阵营，这两起判决集中体现了罗伯茨法院剑走偏锋以及罗伯茨本人非同寻常的司法哲学。

医疗改革是美国社会的一件大事。“联邦政府是否应该介入医疗保障领域，在美国争论已久，多位总统试图建立某种形式的全民医疗保障体制都因遭到强烈反对而失败。”[15]1965年，美国以1935年《社会保障法》修正案的形式通过了分别针对65岁和65岁以上老人的联邦医保（Medicare）和针对穷人的医疗救助（Medicaid）计划，国家医疗保障计划正式建立。美国式医疗系统存在支出费用过高、覆盖人群率低两大弊端。[16]目前有4700万美国人（占美国总人口的15%）没有医疗保障，其中80%为工薪阶层。此外，还有4000万美国人的医疗保障不全，两项合计约占美国人口总数的三分之一。有分析称，这些无医保或医保不足的美国人根本没有足够财力支付昂贵的医疗费用，美国半数的个人破产案件或多或少都与“看病看破产”有关。以“改变”为竞选口号的奥巴马总统，上台后决意推动医疗改革。经过国会辩论等程序，奥巴马医改方案涉险过关。2010年3月23日奥巴马总统签署《患者保护与平价医疗法案》（PatientProtectionandAffordableCareAct），又称为“奥巴马医改法”（Obamacare），该法案是美国第111届国会关于医疗改革的主要立法。奥巴马也把这项改革视为自己唯一有望青史留名的政绩，称它为自美国20世纪30年代建立社会保障制度以来最重大的改革。“奥巴马医改法”要求，所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要缴纳一笔罚款，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免;另外，还对私人医保行业与公共医保项目进行了改革，将3000万没有医保的美国公民纳入了医保体系，扩大了医保范围。[17]很显然，“奥巴马医改法”如果施行会增加国家医疗开支，同时减少联邦医保开支。

“奥巴马医改法”使得95%的美国人获得医疗保障，几乎实现了全民医保。但是，这一看似“造福于民”的举措，却偏偏有很多人“不领情”。“奥巴马医改法”签署不到一个小时，佛罗里达州检察长比尔·麦克伦（BillMcCollum）联合其他13个州的检察长向美国联邦地区法院提起集体诉讼，声称“奥巴马医改法”违反美国联邦宪法相关规定。同一天，弗吉尼亚州的检察长单独向美国联邦地区法院提起诉讼。随后几个月，共有26个州单独或者共同对“奥巴马医改法”提起诉讼，这些代表各州诉讼的检察长或州长全部来自共和党。该案最终以联邦卫生部长西贝柳斯为被告打进了美国联邦最高法院，这就是“全国独立企业联合会诉西贝利厄斯案”（NationalFederationofIndependentBusinessv.Sebelius，简称“医改案I”）。[18]2012年6月28日，联邦最高法院对“医改案”作出判决。

“医改案I”中辩论的焦点是：美国联邦政府的法定授权边界在哪里？授权到底有多大？这个焦点主要分为两个层面：一是国会通过立法规范商务活动的权力边界，也就是宪法授予国会根据“商事条款”管理公民“不作为”的商业行为的性质，这涉及政府与公民自由的关系;二是联邦政府与各州政府在扩大“医疗救助”计划时的各自合法权限，也就是说联邦政府能否迫使各州服从统一的医改方案，这涉及美国的立国根基联邦制的问题。[19]2012年6月28日，联邦最高法院以5∶4的票数支持了“奥巴马医改法”1501章的“个人强制保险”（individualmandate）并没有侵犯公民自由选择权，个人必须购买健康保险是国会实施征税权的行为。[20]令世人大为惊讶的是，保守派阵营的罗伯茨大法官竟然加入了金斯伯格、布雷耶、索托马约尔和卡根的自由派阵营，并起草了判决书。

针对“奥巴马医改法”中的“个人强制保险”条款的合宪性问题，罗伯茨大法官进行了精彩的阐述。无论根据美国宪法“商事条款”，还是“必要和适当条款”，国会要求“个人强制保险”是不合法地行使权力。[21]“个人强制保险”条款规定每个公民从2014年开始购买最低限度的医疗保险，否则将罚缴滞纳金95美金，若仍不购买保险，罚金逐年增加，2015年升至325美金，2016年升至695美金或相当于收入的2%的罚款（两者取其高）。由于罚金会以年度税收的形式征收，也称为“税收罚金”（taxpenalty）。如果的确因为经济困难难以负担，政府可以提供帮助或准许豁免，所有符合法定条件的人最终都必须纳入医疗保险。然而，辩论双方就国会是否有权强制个人购买医疗保险难分难解，这涉及商事条款的宪法解释问题。美国宪法第1条第8款中的第3自然段被称为“商事条款”，该条款规定：国会有权管制同外国的、各州之间的和同印第安部落的商业。共和党以及美国一些民间组织和法学家认为，商事条款只规定了国会有权管辖那些已经或者正在发生的商业活动，并没有授权国会管辖不购买医疗保险这样的“未付诸行动”的商业活动，所以强制参保的规定违宪。尽管联邦政府的律师认为：医疗保险不仅是一种商业活动，而且无疑也具备跨州属性，因此联邦政府有权管辖。联邦政府对不履行参保义务的公民进行罚款也是一种税收行为，这些钱体现了公民和政府为实现全民医保共同担负的经济责任。罗伯茨大法官把商事条款分为两类：一个是商事行为（activity），另一个是商事不行为（inactivity），对不购买医疗保险的行为也就是对人们的商事不行为实施强制。在罗伯茨看来这个群体没有参与到经济活动中，因此不在国会商事权力管辖范围内。然而多数意见认为：商事条款仅仅授权国会立法规范正在发生的商事行为，并没有授权它去“推进”商事行为。[22]同样，根据“必要和适当条款”，“奥巴马医改法”“个人强制保险”条款也不能得到维持。“个人强制保险”条款显然是授予了国会不同寻常的权力，超越了国会所明确列举的权力，“个人强制保险”条款显然是“不适当”的。[23]罗伯茨认为，“个人强制保险”条款的合法性不是来自“商事条款”或者“必要和适当条款”，而是来自国会的“征税条款”。个人强制保险应该解释为一种税收，向那些没有进行健康投保的人征收的一种税，“出于合宪性的目的，个人强制保险应该是一种税收行为”，医改法鼓励人们购买保险，不是对不合法行为进行“惩罚”，也不是赋予国会新权力。[24]

针对低收入群体，对于“医疗救助”计划扩大的问题，大法官已经分化严重。奥巴马政府医改中的重要一项举措就是要求各州遵循全国统一标准扩大医疗补助范围，目的在于使更多无力购买医疗保险的困难家庭和个人能够享受由联邦政府和州政府共同资助的医保计划。倘若某州不执行这个标准，不扩大救助范围，联邦政府卫生部长有权扣留相应拨款。罗伯茨认为，此举违宪，因为国会如果威胁州不接受这个扩大医保范围计划就结束联邦资助，显然违反了这个国家的联邦制。[25]

谁都没有想到为民主党总统奥巴马医改保驾护航的竟是共和党保守派自己人、美国联邦最高法院首席大法官罗伯茨，这让外界非常吃惊。其实，罗伯茨加入保守派大法官阵营基于他一贯的司法哲学，他一向推崇司法最低限度主义，强调联邦最高法院在美国政治生活中的有限角色，而不是把手伸得很长。哈佛大学法学院教授凯斯·R.桑斯坦（CassR.Sunstein）曾对“司法最低限度主义”（JudicialMinimalism）司法哲学进行过阐释。[26]桑斯坦认为，最高法院应该具备一种“消极的美德”：“法院应该对那些对解决案子无关紧要的观点不做裁决;法院应当拒绝对那些时机未成熟到可以下判决地步的案件进行听审;法院应该避免对宪法性问题作出判决;法院应该遵循自己的先例;法院不应该发布供参考的意见……”[27]桑斯坦认为，最高法院在判决案件时，要遵循以下两个标准：一是“宁窄勿宽”，也就是说，最高法院应“寻求一个狭窄的理由裁决案件，避免清晰的规则和终局性的解决方案”。“狭窄”地裁决具体案件，满足于解决具体问题，不制定可据以裁决其他案件的“宽泛”的规则;二是“宁浅勿深”，就深度来说，对某案件仅给出“浅显”的裁决理由，避免以“深刻”的基础性原则裁决案件，促使各方避开原则立场的分歧，求同存异，尽快在具体问题上达成共识。[28]很显然，在“医改案”中，多数意见认为“个人强制保险”不适用于“商事条款”或者“必要和适当条款”，因为两个条款在美国宪制史上分歧严重，避免在这两个条款上做过多的纠缠，同时避免作出原则性的判决。最终，联邦最高法院就事论事，找到一个“浅显的”理由，即个人强制保险是一种征税行为，从而判定个人强制保险合宪。

罗伯茨大法官的转向令保守派阵营措手不及。一方面，罗伯茨同意保守派的意见，认为国会没有权力强制人们购买医疗保险这样的私人产品。但是他转而又说，医改案并没有真把这项规定强加给美国人，它只是要求那些没有医疗保险的人支付税务罚款，这并不违反宪法，联邦政府有权向那些没有医疗保险的征税。中间派肯尼迪大法官本来被政府寄予厚望，普遍认为是他将为“奥巴马医改法”投第五张支持票，他是最佳人选，但他却加入了斯卡利亚、托马斯和阿利托保守派阵营。在这4名大法官所发表异议中，他们认为联邦最高法院存在司法行为，多数意见“是一种对司法权力的极大滥用”[29]。

2012年的“医改案I”并未平息医改纷争。依据“奥巴马医改法”有关规定，联邦政府应采取政府补贴措施来帮助数百万美国中低收入者购买医疗保险，目的是建立一个联邦政府的保险网络，让那些没有得到雇主或政府保险的美国人可以购买保险。然而有大量的反对者认为，大部分的补贴行为都是非法的，必须予以推翻。自2012年“医改案Ⅰ”判决以来，共和党人一直很憋屈，他们寄希望于借助联邦最高法院的力量推翻或严重削弱奥巴马医改法案的影响，为此他们对该法案再次发起冲击。美国公民大卫·金等人反对奥巴马医改补贴政策，把美国卫生与公众服务部部长西尔维亚·伯韦尔告到了法院，这就是“金诉伯韦尔案”（Kingv.Burwell，简称“医改案II”）的由来。

该案的争议焦点就在于，无论各州是否建立医疗保险机构，医改法案的一系列改革能否在各州平等适用？尤其是，法案中的“税收抵免”是否适用于存在联邦医疗保险？原告认为，税收抵免仅仅适用于在州属医疗保险机构购买医疗保险的居民。而联邦最高法院多数意见却提出以下两点：一是“保证发行”要求（guaranteedissuerequirement），即禁止保险公司根据投保人身体状况逆向选择客户;二是“共同费率”要求（communityratingrequirement），即禁止对有疾病的人的入保费率高于联邦政府限制的上限，这是针对所有各州，而这两点要求要同保险覆盖率和税收抵免结合起来才可能实现。也就是说，无论各州居民从州属医疗保险交易所还是从联邦医疗保险交易所购得医疗保险，均可享受“税收抵免”。

2015年6月25日，在“医改案Ⅱ”中，罗伯茨起草了判决书，联邦最高法院以6∶3的票数再次支持了奥巴马医改案。罗伯茨再次加入了自由派大法官阵营，中间偏右的肯尼迪大法官，这次也加入了自由派阵营，而在2012年的“医改案Ⅰ”中，肯尼迪大法官站在了保守派阵营这一边。美国最高法院审理的这一诉讼案是奥巴马医疗改革法案2010年在国会通过后再次遇到的重大挑战。如果这一法案被推翻的话，640万美国人可能将失去保险补贴买不起保险。该案的胜利意味着最高法院裁决批准联邦政府补贴所有50个州通过政府健保网购买保险的居民。保守派旗手斯卡利亚大为光火，他对罗伯茨大法官先后两次在医改案中加入自由派阵营极为不满，“我们应该把《患者保护与平价医疗法案》改称为‘最高法院医改法’（SCOTUScare）”[30]。国会共和党人群情激愤，他们纷纷谴责“医改案Ⅱ”的判决。

两起“医改案”让罗伯茨大法官处于风口浪尖，他也得到了很多美国人的称颂。保守的美国最高法院大法官罗伯茨似乎已经超越了党派的樊篱，或许他更多的考虑还是从政治大局出发，努力改善健康保险市场，而非用司法的手段毁掉这个市场，否则这会给外界一个口实：联邦最高法院政治化严重，党派利益超越司法公正。然而，随着不按套路出牌的特朗普登上总统宝座之后，奥巴马总统的政治遗产之一的医疗改革方案受到严重挑战，虽然特朗普无法彻底取消或取代奥巴马医改方案，但是，特朗普和共和党人采用“蚕食”的方式，一点点地撤销这部法案，他的措施已经削弱和移除了这部法案的部分核心特征，围绕着医疗改革，共和党和民主党将继续争斗下去。