第三章 月经：你熟悉又陌生的朋友
作为女性，你有一个再熟悉不过的老朋友——月经。
“她”首次登门造访，是在你青春期开始的日子。你本就对突然发育的身体感觉有点儿懵懂和羞怯，她的初来乍到更增添了你的惊慌和手足无措。以后每月那几天，她都会悄悄来陪伴你，让你熟悉她，也习惯她带来的一切。再往后的漫长岁月里，她像一个忠实可靠的老朋友，只有当你怀孕、哺乳时，她才告假休息一段时间。你分娩、哺乳的任务结束后，她又会在某个时刻悄然回归你的生活，直至绝经期来到，她才会彻底消失，不复出现。
在你的生命中，她要陪伴你长达30余年，月复一月，周而复始。对于这个相伴多年的朋友，你可能认为自己早已熟悉她，了解她，也能应对她带来的各种不便。果真如此吗？
这些貌似简单的问题好像真不是那么容易回答。
女性为什么来月经？
一生中要来多少次月经？
为什么每个月她都会出现？
月经期身体发生了哪些变化？
……
常相伴未必长相知。实际上，你可能对这位老朋友知之甚少，甚至感到陌生。在她的背后，隐藏着至今无法破解的人类奥秘，也蕴含着深刻的社会问题，就连某些令人捉摸不透的疾病也因她而起。
既然如此，就让我们一起重新认识她吧。
女性为什么来月经？
让我们先来看看子宫的模样。
子宫位于人体骨盆的底部，居于中央位置，两侧有卵巢和输卵管相伴，前方是膀胱，后方是直肠。育龄期女性子宫大小约为7cm×5cm×3cm，相当于本人的拳头大小，重量为50～60g。
图1-3-1 子宫及其邻近器官
图1-3-2 子宫的内部构造
从子宫腔一侧开始依次为子宫内膜、子宫肌层和浆膜层。子宫内膜内衬在子宫腔的里面，从青春期开始至绝经期，在卵巢分泌的激素影响下维持周期性的改变，这里是月经发生的场所。子宫肌层是厚厚的平滑肌层，浆膜层是子宫表面光滑的那一面。
生物学家称，大千世界，有月经来潮这一生理现象的动物不足100种，主要是我们人类和大猩猩一族。月经会使机体失血、失去宝贵的营养。想想在远古时期，女性在月经期间不方便劳作，经血气味又可能招来动物袭击甚至面临死亡风险。你可曾细想过，到底有什么样的好处让人类女性不惜冒着危及生存的风险也要来月经呢？
这是因为，月经的发生与人类的生殖繁衍和自我保护息息相关，其中暗含着人体数百万年进化后形成的巧妙机关，科学家至今未能勘破其中的奥秘。
图1-3-3 受精卵进入子宫内膜着床
月经发生于子宫内膜（后面我们所讨论的种种复杂问题皆因它而起），这可不是简单的阴道出血。子宫内膜内衬在子宫腔里面，是一层神奇的组织，具有强大的反复再生和修复能力。每次月经来潮后，子宫内膜首先在卵巢分泌的雌激素影响下逐渐增厚。2周以后，卵巢排卵，孕激素水平激增，使子宫内膜里面的腺体分泌增强，同时准备好糖原，内膜变得像一张铺好的厚厚的、软软的床，迎接受精卵的到来。
受精卵形成后，经输卵管运送到子宫腔，厚实松软的子宫内膜就成为最佳的安家地点。像种子潜入肥沃的土壤，受精卵与子宫内膜亲密接触，这个过程称为“着床”。子宫内膜就像是母亲和宝宝共同的舞台，温暖地包裹着宝宝，宝宝则通过形成树枝状的绒毛组织，探入内膜层，进而形成胎盘，从母体获得氧气和养分。母体也会通过增厚的子宫内膜层，来保护自身不遭受过多侵袭，同时给予胎儿足够的营养。就这样，母亲和宝宝同气连枝，共生共长，共同谱写新生命的篇章。
如果没有怀孕，增厚的子宫内膜难以继续维持，就会发生脱落、出血，经阴道排出，被称为月经。
如此看来，每月子宫内膜增厚，实际上是在为怀孕做准备。耶鲁大学Wagner（瓦格纳）教授的研究认为，子宫内膜拥有令人难以置信的智慧：当健康的受精卵来到宫腔内时，子宫内膜会像传感器一样识别并捕获它，使怀孕继续；如果受精卵细胞分裂异常，或存在染色体异常，子宫内膜则会放弃它，使怀孕终止。子宫内膜正是通过具有周期性的月经得以反复再生，每月更新一次，使子宫腔呈现出崭新的状态，确保子宫内膜对受精卵卓越的识别能力。这对于迎接每月唯一的一颗受精卵和未来的新生命来说太重要了。这是人类漫长的进化史上形成的完美机制。即使我们只能窥探到其中一点点奥妙，也不由得感叹，女性真是太奇妙了。
从50次到450次
按照中华医学会妇产科学分会绝经学组公布的权威数据——中国女性月经初潮平均年龄为12岁、绝经平均年龄为50岁来估算，女性一生中，大约来450次月经。
可是你知道吗？在传统农业社会，直至20世纪50年代，女性一生中大概只来50次月经。从50次到450次，整整翻了9倍！是什么原因导致了这样巨大的变化？
《黄帝内经·素问》除了论及女子“二七而天癸至，任脉通，太脉冲盛，月事以时下，故有子”，还述及“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。说的是女子14岁时，开始月经来潮，具备生育能力；到49岁时，“天癸”这种物质枯竭，月经绝止，不再有生育能力。
虽然人们的寿命已从“人生七十古来稀”，进入今天的长寿时代，但令人惊奇的是，女性平均自然绝经年龄并未有过大的改变。显然，月经次数增多和绝经年龄无关。那么，还有什么原因？
图1-3-4 女性月经次数的改变
传统农业社会女性一生中月经次数不过50次左右。
现代社会女性一生中月经次数大约是450次。
月经次数的增多，实际上与社会工业化程度和现代生活方式息息相关。在传统农业社会，人们过着自给自足的生活，女性承担着延续后代的重要使命。那个年代的女孩结婚早，不到20岁就已成为母亲，一生中孕育六七个孩子也不足为奇。十月怀胎时，月经不再光临，加之分娩后长达1～2年的时间哺乳，排卵功能被抑制，产后恢复月经的时间也被推迟。女性就这样通过不断地“怀孕—哺乳”这种天然推迟月经的方式，维持一生月经次数不过50次左右。
而现代社会工业化飞速发展，在赋予女性更多职业机会的同时，也大大改变了她们的生活方式和生活状态。女性结婚后仅生育1～2个孩子已成为常见模式。大都市女性因为学业、事业，推迟生育或选择不生育者也日趋增多。
除了少生或者不生孩子，现代生活普遍饮食种类丰富，营养水平高，女孩月经初潮年龄小，初产（结婚后生产第一个孩子）年龄推迟，也是月经次数增加的重要因素。从青春期直至绝经前长达30多年，除了短暂的“怀孕—哺乳”过程，月经基本每月光临，女性一生中要发生的月经次数自然大幅度提升。
日本大阪大学杉田映理（Elli Sugita）教授的一项调查研究，将日本女性和乌干达部落女性的月经情况进行了比较，发现初潮年龄分别为12岁和14.6岁，初产年龄分别为30.7岁和19.2岁，生产孩子数平均分别约为1.44人和6人。这些数字对比，直接反映了不同国家、不同经济水平及不同生活方式对月经模式的影响。
特殊时期的身体变化
虽然子宫内膜拥有非凡的修复再生能力，对繁衍后代来说至关重要，但是，一旦生育本能无法发挥，可能会给女性带来一些问题，甚至是疾病。因此，月经就不仅仅是每月一次稀松平常的阴道出血了。
通过对月经期的子宫连续摄像观察到，为了将子宫内膜排出体外，子宫肌层会剧烈收缩，甚至痉挛。促使子宫收缩的物质叫作前列腺素，是由子宫内膜合成和释放的。这种物质不光作用于子宫，对全身其他脏器的肌肉、血管也会起到收缩作用，从而引起各种各样的不适感，如腰酸背痛、小腹坠胀、头痛、腹泻、嗜睡、难以控制的倦怠、烦躁等，症状严重者甚至无法正常生活。
月经期工作状态差，是现代女性在职场中经常遇到的问题。大多数女性会默默忍受，强打精神努力坚持。男同事当然不能理解你的情况，无痛经体验的女同事也会以为你娇气，你的上司甚至会因为你周期性的异常状态而对你的工作能力产生怀疑，不把重要的任务委派给你。
即使不在月经期，女性也并非都是元气满满。每个月的不同时期，卵巢分泌的雌激素、孕激素水平都有起伏波动。当激素处于剧烈波动的状态时，身体也会出现不适，如不安、易怒、烦躁等，这些症状常发生于月经来潮前，统称为经前期综合征（PMS）。
图1-3-5 月经期子宫收缩，女性全身状态受到影响
神秘的HPO轴
李时珍在《本草纲目》中说：“月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经。”每个月经周期内，女性的雌孕激素水平高低起伏，如潮涨潮落，调控卵泡的发育和月经的发生。卵巢有卵泡期、排卵期和黄体期，子宫内膜有增生期、分泌期和脱落期。卵巢和子宫内膜终日忙忙碌碌，经历各种变化，其实都是在努力为怀孕做准备。这种复杂的工作模式，保证了女性生殖和生命周期的正常运行。
那么，雌孕激素为什么能够步调一致，配合默契呢？
用生命轴的方式来解释女性激素复杂的调控机制，是一个简洁又智慧的方法。
在女性体内，存在一个神秘的HPO轴。它上下纵横，左右兼顾，完美概括了女性内分泌和生殖的调控机制。这个轴线的顶端——下丘脑（H）是调节内分泌活动的高级神经中枢。
图1-3-6 下丘脑—垂体—卵巢（HPO）轴
童年时期，女孩的下丘脑还在沉睡。青春期某个时刻，下丘脑突然开始设定节奏，通过释放一种叫作促性腺激素释放激素（GnRH）的激素，向它的下级——垂体（P）发号施令。垂体在调节女性激素平衡中起到关键作用，通过释放卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），上传下达，唤醒卵巢，促进雌孕激素的分泌。而卵巢、垂体产生的激素又会反馈给上一级。如此，这个建制完美，协调又统一的三级调控系统，控制着女性月经周期、卵泡发育、排卵、怀孕等任务的完成。
图1-3-7 卵巢及子宫内膜的周期性变化与激素水平的关系
在这个完美的HPO轴的精准调控下，女性身体发生了有节律的性激素分泌，促使卵泡发育和排卵，子宫内膜发生增生和分泌变化。月经期时，雌激素和孕激素均处于低水平，你会出现经期的各种不适，身体状态和情绪都处于最低点。月经期过去，你好像重回人间，容光焕发，情绪高涨，身体进入绝佳状态。这是雌激素水平升高的馈赠。雌激素还有一个重要的作用，那就是促使子宫内膜增厚。经过两周的雌激素作用，子宫内膜大概增厚到12mm，开始为迎接受精卵的到来做好准备。排卵期过后，雌激素水平则开始下降，代之以孕激素水平上升，其作用是维持增厚的子宫内膜。在月经周期的后半期，雌孕激素起起落落的波动也许又会导致你产生新的不适，或许会发生经前期综合征。
如果出于某些原因，激素异常升高、降低或者起伏紊乱从而引发了疾病，医生可以根据具体情况，模拟人体正常生理周期，给予激素治疗。后续章节中我会介绍更多关于疾病和具体激素类药物的知识。
遗憾的进化
或许你会说，多来几次月经，总比不停地怀孕、哺乳强太多了，那就多忍受一些吧。可惜，如果能这样简单地解决问题就好了。
高度工业化和现代生活方式使女性获得空前的解放，不再忙于怀孕和哺乳的身体，就自然呈现了频繁的“排卵—月经”模式，周而复始。然而，这与人体的生理本能相悖。卵巢生来有上百万个卵泡，不停地“发育—闭锁”，周期性地分泌雌孕激素，子宫内膜增生又分泌，所有的努力都为一个共同的目标——怀孕而做好一切准备。令人失望的是，身体却根本没有怀孕的机会，这不是终日忙碌，结果忙了个寂寞吗？
数百万年以来，人类的进化一直以一种极其缓慢、几乎不可见的速度在发生。现代女性的月经模式，实际上是在工业化发展、生活方式改变后迫使机体做出的激烈反应。这场巨变仅仅发生在最近几十年间，堪称人类进化历程中非常重大的异常事件。然而，身体的进化并未跟上月经改变的步伐，于是问题和烦恼也随之而来。
失去宝贵的休整机会
怀孕和哺乳对于女性生殖器官——子宫和卵巢来说，本是一种天然的保护措施。在这期间，子宫内膜增殖和卵巢排卵受到抑制，正是器官休整的好时机。
医学观察已经证明，不孕或者不生育、少生育的女性中，患卵巢癌、子宫内膜癌、乳腺癌等恶性肿瘤的风险升高。排卵后发生卵巢上皮破损、增生和修复的过程，可能带来基因突变和肿瘤风险。子宫内膜癌和乳腺癌的发生都和雌激素紊乱有明确关系。而每一次怀孕，哪怕是早产、流产甚至宫外孕，对于卵巢和子宫内膜也具有一定的保护意义。孕产次及累计妊娠月越多，发生肿瘤的风险就越低。现代女性生育哺乳和月经模式的改变，使身体错失宝贵的休整机会。
不孕不育风险升高
初产年龄的推迟，是导致月经次数增多的一个重要因素。当很多坚持晚婚晚育的职业女性终于确定家庭计划，开始积极备孕的时候，却意想不到地面临新的问题——不孕。
国家统计局数据显示，我国结婚登记的女性中，35岁及以上的非最佳育龄女性的占比正逐年增加，晚婚晚育与不孕不育增加的趋势也高度重合。目前，我国不孕不育率已经攀升到12%～18%。相比之下，在1995年，这个比例只有3%～5%！晚婚晚育的家庭计划无疑是对女性生育力的巨大考验。今天，老龄化、低出生率已经成为多个国家乃至全人类面临的严重社会问题，生活方式对于女性和生育力的影响应引起全社会的高度重视——女性自身更应如此。因此，重新认识自己的身体，重新审视和平衡生育计划与事业发展的关系，做好职业生涯的长远规划，对于现代女性来说非常重要。
痛经更难忍受
女性在月经来潮期间，会有各种生理不适，如腰酸背痛、下腹不适、精神欠佳等。如果月经期盆腔疼痛症状严重，以至于影响到生活、学习和工作，就称为“痛经”。在中国，50%以上的女性在默默忍受痛经的折磨。月经次数增多，疼痛经年累月发生，对女性生活和工作的影响可想而知。
如果这种疼痛持续至绝经，一生要经历上百次，想想就已经感觉人生很灰暗了！
最具有代表性的痛经相关疾病是内异症。对于那些深受内异症疼痛折磨的女性来说，每逢月经来潮便如临大敌。内异症发生的根源就在于子宫内膜，经血中脱落的子宫内膜细胞原本位于子宫腔里。在每月伴随经血流出体外的同时，这些细胞也可能通过输卵管进入腹腔内，进而附着在盆腔里、卵巢上，形成内异症病灶。这就是著名的“经血逆流”学说。
月经频繁反复发生，经血逆流周而复始，又缺少正确的应对措施，是近年来内异症发病率显著升高的重要原因之一。育龄女性中内异症发病率高达10%～15%，全球发病人数超过2亿，由于发病率高而且诊治困难，已经引起全社会关注。在后续的章节里，我们将重点探讨内异症这个谜一样的疾病如何导致疼痛和不孕，严重影响女性的健康和生活质量，以及作为现代女性我们应该如何正确应对。
现代女性月经频繁发生，从进化角度来看，是人类漫长的进化史上从未有过的剧烈变化。让个体立刻适应频繁的月经带来的烦恼和困顿，是一件很不容易的事。与之密切相关的痛经、不孕和内异症等疾病的发病率迅速升高，或许就是人体被迫做出的反应。相应地，对于这些疾病的诊治也面临着新的难题和挑战。如何从源头上解决问题？重新审视现代生活方式与女性健康的关系，认识了解身体的奥秘，科学合理地安排生活，开启全新的治疗模式，是我们一起努力的方向。