第三章 覆巢之下有完卵
寻找AMH
对于内异症不孕患者，AMH是评估卵巢储备功能的重要指标。
现在，对于AMH的临床应用，不只是生殖医生，连妇科医生们也都很熟悉了。不过，回想起当年千方百计寻找AMH试剂盒做研究，积累临床数据，到国际会议上发言，也是经历了不少困难和波折呢。
2009年春天，我第三次回到日本京都，继续博士后研究。在某次会议上，我听到长崎大学妇产科的北岛道夫博士（Dr Michio Kitajima）介绍“卵巢储备功能”这个概念，可以通过一个标记物——AMH来测定，激发了我浓厚的兴趣。北岛先生还介绍，卵巢巧克力囊肿可能影响卵巢储备功能，而不恰当的手术操作会加剧这种不良影响。
在日本，不孕症的治疗除了在大学附属医院进行，还有很多患者选择去私立的不孕症治疗中心或诊所。在东京、大阪都有很多这样的机构，规模不大，但技术水平很高，新技术很容易开展。AMH检测首先在这些生殖机构得以实施。我的导师北脇先生告诉我日本的收费一次是7000日元，我还认真地换算了一下折合人民币多少钱，中国患者是否负担得起。
完成博士后研究回到青岛。我当年带的硕士研究生江楠是个思维缜密的姑娘，在手术方面悟性很高，我给她讲了有关卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能相关研究的构想，开始寻找AMH试剂盒。
我们选取要做卵巢巧克力囊肿手术的患者作为研究对象，采用我后来自己命名的“HDP法”来做囊肿剔除手术。为了检测这种手术方式是否真正保护了卵巢，我们设计分别在手术前及手术后1个月、3个月、6个月时，给患者抽血检查AMH、激素六项，B超计数窦卵泡数（AFC）等。
病例准备好了，血也抽好了冻存着，但是苦于买不到AMH试剂盒。我们通过北脇教授联系了贝克曼·库尔特（Beckman Coulter），又找到了其在中国的代理公司，但是当时试剂盒数量非常有限，只供应国内几家大生殖中心。几经周折，终于在北京大学第三医院生殖中心得到了一个试剂盒。某个周日的下午，我们取出冻存已久的标本，上机检测，这批数据成了江楠硕士论文答辩的重要部分。
再后来，我在上海浦东开设了内异症门诊，越来越多的患者聚集过来。AMH作为自费检验项目在医院里实施。2013年9月，我接到世界子宫内膜异位症大会的征稿通知。大会有很多版块，我整理了这些年的病例数据，投稿到“Surgery and Ovarian Reserve”Session（“手术与卵巢储备”版块）。很快，我收到大会组委会回信，邀请我做15分钟的oral presentation（口头演讲），并参加panel discussion（小组座谈）！
2014年5月，就在第20届世界杯足球赛的前一月，我独自一人乘坐近30小时的飞机，来到巴西圣保罗参加第14届世界子宫内膜异位症大会。圣保罗怒放的天堂鸟，炙热的阳光，湛蓝的天空，幽深的小巷，还有美丽的夜晚，至今难以忘怀。在大会上，我展示了我们自创的“HDP法”剔除卵巢巧克力囊肿的手术录像，分析了术前和术后的AMH数据对照，认为这种手术方式有效地保护了卵巢储备功能。国外同行对我的手术方式很感兴趣，会上热烈讨论，提问切磋。能够在欧美学者占主流的舞台上拥有一席发言之地，并且和论文中熟悉的作者们近距离交流，我既兴奋又紧张。
后来我多次参加国内内异症学术会议和巡讲，将我们的“HDP”术式和同行交流分享。再后来，机缘巧合，我来到北京大学第三医院工作。某一天，我到生殖中心检验科请主任帮我分析一批检测的AMH数据。突然想起来，我使用的第一个AMH试剂盒，和这里有着极大的渊源……
10年光阴匆匆过去，我们的手术方式经受住了临床考验。采用这种术式，我们帮助了全国各地数千例各式各样的卵巢巧克力囊肿患者，其中不乏生殖专家推荐来的计划先手术再做试管婴儿的不孕症患者，也有术前AMH低，术后反而升高的病例，还有不得不再次手术的复发巧克力囊肿患者，无一例术后发生卵巢功能衰竭。2019年在天津召开的第四届全国妇产科疾病与优生科学论坛上，我做了题为“覆巢之下有完卵”的演讲，报告分享我们的临床经验，呼吁妇科医生做卵巢巧克力囊肿手术时，要注重卵巢保护。AMH作为一个检验卵巢储备功能的标记物，经历了被中国的妇科医生们认识、争议、接受和应用的过程。妇科医生们不再小看巧克力囊肿手术，尤其对年轻女性的治疗，本着保护卵巢的原则谨慎从事，内异症生育保护的理念在妇科学界有了更好的普及。
做手术，还是做试管婴儿？
内异症合并不孕患者经全面检查和生育力评估之后，根据不同情况，有两条治疗路径可选：
1.宫腹腔镜联合手术，手术后积极试孕或者做IVF-ET；
2.IVF-ET。
体外受精（Intro Fertilization, IVF）是将卵子从卵巢取出后，在培养皿或其他实验容器内受精。受孕是在实验室条件下完成，发生于体外，故称之为体外受精。胚胎形成以后，就被移植入母体的子宫里面（Embryo Transfer, ET）。世界上第一位通过人工孕育的婴儿路易斯·布朗（Louise Brown）于1978年7月25日在英国伦敦出生，她的出生受到全世界瞩目，大众媒体称她为“试管婴儿”，从此全世界的人们沿用此称谓。后来，路易丝·布朗长大成人，顺利怀孕并生下了自己的孩子。
中国第一个试管婴儿“萌珠”诞生于北京大学第三医院妇产科。如今萌珠也已经怀孕生了自己的孩子。在世界范围内，IVF技术被视为解决不孕的神奇技术，为无数家庭带来美满和幸福。
那么，具体到每一位患者，该如何选择？到底是做手术好呢，还是做试管婴儿好呢？
看过上面的两个选择路径，你也许会这样理解，如果手术不成功，那么最终可能还是要走IVF这条路。就像生孩子一样，如果不能顺产，就直接选择剖宫产吧，反正只有两条路。其实，问题没有这样简单。因为IVF成功与否同样也需要一定的条件。到底选择走哪条路对你来说最合适，无论你初诊于妇科门诊，还是在生殖中心寻求指导，都建议你仔细和主治医生探讨一番。
内异症门诊经常会有合并不孕的患者，当医生解释不同选择路径时，她可能百般纠结，犹疑不决。
DIARY
姑娘33岁，结婚4年从未怀过孕，有痛经但可忍受，B超检查单提示左侧卵巢巧克力囊肿直径3cm，AMH值2.35 ng/mL，丈夫精液常规基本正常。她来咨询怎样才能怀孕。
我告诉她有两个方案可以选择——1. 宫腹腔镜联合检查+输卵管通液术；2.试管婴儿，并解释了不同选择的利弊风险。
我讲完后，她一脸愁容，反复追问选择哪个方法最好。我继续解释说，因为你还年轻，卵巢功能还好，疼痛也不是很严重，两个方法都可以尝试。手术后如果能顺利自然怀孕，当然最好，但也有可能试孕不成功，再去生殖中心做试管婴儿；选择直接做试管婴儿，是个以短平快的方式解决不孕的好办法，当然，也不一定一次成功。
似乎我的话充满了空气感，完全没有进入她的耳中。
她嘀咕着：“我去了几家医院，医生也都说过类似的话，可我还是不知道怎么办。”
此后，我和她再一次陷入了对话的死循环。
她：“有没有可能这几年我排卵没碰巧，所以还有希望自然怀上？”
我：“4年时间足够证明你不孕，建议不要再盲目试孕，应该积极治疗。”
她：“2年前我做过输卵管造影，是通畅的，再试试行不行？”
我：“内异症造成不孕的因素很多，有时输卵管通畅也是无用的。2年已经足够了，不要再浪费时间了，建议积极处理。”
她：“万一手术后怀不上，岂不是白做了手术？”
我：“有可能。不过内异症越是早期，手术后自然怀孕概率越高；越耽误时间，病情进展越严重，术后怀孕机会越少。再者，手术能够明确内异症诊断，切除病灶，也有利于下一步的辅助生殖，并不是白做的。”
她：“做完手术再打针（指注射GnRH-a类制剂），是不是会耽误我怀孕的时间？”
我：“不是人人都要打针，医生要根据术中情况决定术后的具体处理方案。有些患者术后可以立刻开始备孕，有些患者术后打针是为了巩固手术效果，并为怀孕做好准备，还有些患者医生会建议她们尽早去做试管婴儿，一刻也不要耽误。”
她：“试管婴儿是怎么回事，要花多少钱？”
我：“详情需要请教生殖专家。我先给你简单讲一下……”（此处省略几百字解释）
她：“做试管婴儿也不能保证一次就成功？”
我：“生殖专家恐怕也不能向你保证一次就成功。不过，你现在卵巢功能还不错，很有希望成功。”
她：“都不能保证一次就成功，我应该怎么办呢？”
我：……
怀孕生孩子是件很奇妙的事情。有时候什么原因都查不到，但就是不怀孕。精神紧张、焦虑本身都可能导致不孕。不敢面对、犹豫不决、优柔寡断是内异症患者面临生育问题时常见的表现。作为妇科医生，我深知内异症合并不孕有多么复杂；作为女性，我也深知不孕可能涉及患者的婚姻和家庭关系。我非常理解，在诊室里短短的几分钟时间内，患者很难做出选择。所以学习必要的知识，切实分析自身条件和治疗期待，坦诚地和医生展开理性讨论才是聪明的做法。
为避免你也面临选择困难，我建议你和家人一起，围绕以下问题和医生一起讨论：
● 做手术和做试管婴儿，各有哪些利弊和风险？
● 针对我的具体情况，医生更建议选择哪种治疗方案？依据是什么？
● 我和我丈夫还有影响生育的其他问题吗？要不要同时治疗？
作为妇科手术医生，我推崇辅助生殖技术在内异症合并不孕方面所起到的巨大的治疗作用，也坚信宫腹腔镜联合手术具有诸多优势。重要的是站在患者的立场上，以实事求是和客观公允的态度，向患者解释不同方案的利弊风险，结合实际情况和个人意愿，帮助她选择最恰当的个体化治疗方案。
2022年《子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识》推荐
手术和辅助生殖技术（ART）是治疗内异症相关不孕的主要方法。应根据患者年龄、内异症病变程度、范围和症状、卵巢储备功能及其他不孕因素等综合评估，决定治疗方式。
对于年轻（≤35岁）、卵巢储备功能正常、无其他不孕因素的内异症相关不孕患者，建议首选手术治疗。
对于高龄（＞35岁）、卵巢储备功能低下、存在男方精液异常等其他不孕因素的患者，合并DIE、疼痛症状不明显的患者，以及复发的内异症患者，应直接进行IVF-ET。
在以下章节里，我将重点向你介绍手术治疗不孕症的相关知识。如果你犹豫是否选择手术，那么手术的获益和风险都是问题的焦点。建议你围绕以下问题和医生讨论：
● 手术能找到不孕的原因吗？
● 手术能增加我怀孕的机会吗？
● 手术能消除我的疼痛吗？
● 我的卵巢储备功能怎样？我还有手术机会吗？
● 手术对卵巢功能可能产生怎样的影响？
● 我的手术难度大不大？
● 手术如果发生其他器官的损伤，会耽误备孕计划吗？
● 如果不做手术，也不做试管婴儿，还有没有其他治疗选择？
……
宫腹腔镜联合手术是诊断和治疗内异症的重要手段，同时也是治疗不孕的选择之一。
宫腹腔镜联合手术治疗不孕症
手术有哪些好处呢？
● 查找不孕原因，明确诊断。
腹腔镜下医生能明明白白看到你肚子里的状况。子宫、卵巢和输卵管大小、形态如何？粘连严重吗？是早期简单的腹膜型内异症，还是复杂的DIE？卵巢是否有巧克力囊肿？有没有合并子宫腺肌病？
主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜分期手术后的自然妊娠情况。——编者注 ● 腹腔镜明确内异症分期，同时做内异症生育指数（EFI）评分 。
分期越早，EFI评分越高，自然怀孕的可能性越高。根据EFI评分的高低，医生会在术后给予明确的生育指导——是直接做试管婴儿，还是积极备孕尝试自然怀孕。
● 如果是Ⅰ/Ⅱ期内异症，腹腔镜手术能够显著增加你的怀孕机会。
手术操作不复杂，奇妙的是，有些患者经过“冲冲刷刷”之后就自然怀孕了。奥妙就在于，手术时使用了大量的生理盐水冲洗盆腹腔。这个简单的操作相当于给肚子里面彻底洗了个澡，清除了含有大量异常炎性因子的腹腔液，改善了盆腔内环境，术中同时施行输卵管通液术，使得原本残留于输卵管管腔里的内膜碎片和黏液也一并被冲刷掉。对于精子们来说，输卵管变得像高速公路一样通畅，为其和卵子的相遇创造了好条件。
● 如果是Ⅲ/Ⅳ期内异症，盆腔环境更加不利于自然怀孕。
增大又粘连的巧克力囊肿使伴行的输卵管被迫扭曲变形，即便是伞端有灵活的触手样构造，也会导致取卵困难的问题。而腹腔镜手术的价值在于切除病灶，纠正盆腔异常解剖结构，特别是切除囊肿后，让卵巢恢复排卵，输卵管恢复正常形态，有利于捡拾卵子，生育率亦会有显著的提高（研究发现，57%的患者在术后6～9个月内怀孕）。手术还有一个大大的获益，就是疼痛得到缓解，卵巢巧克力囊肿破裂风险也降低。另外，术后盆腔干净清爽，如果希望做试管婴儿，生殖专家也易于取卵，减少了操作时囊液污染的风险。当然，这种复杂病例对医生要求也高，要拥有很好的生殖保护理念和手术技巧。
● 做腹腔镜手术的同时，可以联合宫腔镜检查了解宫腔情况。
宫腔镜是一个细长的镜子，通过阴道、宫颈进到子宫里面，可以看到子宫腔里面的形态、子宫内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口位置是否正常。是否存在宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等影响怀孕的病变。如有不利于怀孕的因素，可用宫腔镜“即诊即治”，检查的同时一并治疗。
手术一般选择在月经干净后3～7天进行，同时行宫腹腔镜联合检查和输卵管通液检查。
需要特别注意的事项
与普通妇科手术有所不同，内异症合并不孕行宫腹腔镜联合手术的目标是优先生育。所以，手术中尤其需要注意对卵巢和输卵管的保护。遇到因盆腔问题而解剖失常，输卵管扭曲或伞端粘连时，要进行精细的手术操作，恢复卵巢与输卵管的正常解剖和形态。强烈建议请具备生殖外科理念和经验的手术者实施手术。如果能在治疗内异症的同时，患者术后成功怀孕，这无疑是完美的结局。但我在临床上也不止一次见到卵巢巧克力囊肿手术后的年轻女性，卵巢储备功能差，生殖专家想尽办法反复促排取卵，都是无果，真是巧妇难为无米之炊。还有囊肿复发者，历经反复多次手术，卵巢功能衰竭，任专家多么有经验都无力回天，实在是令人扼腕叹息。如何保护好卵巢，是每位手术者需要反复思量的问题。
由于不孕可发生于内异症各个期别，因此，不孕手术也可能同时包括多种手术方式，简单如腹膜病灶烧灼，复杂如粘连严重的卵巢巧克力囊肿剔除、DIE病灶切除等。建议你和医生充分讨论手术的范围、难度、获益和风险，能解决哪些问题，还存在哪些局限性，以及住院费用等因素，权衡利弊、综合考量后再做最后决定。
遇到复杂内异症合并不孕的情况时，我会向患者解释选择手术的利弊风险，也建议她同时去生殖中心专家门诊听取意见，了解选择做试管婴儿的利弊。当然，最好是妇科专家和生殖专家联手，结合具体情况，帮助患者判断、权衡，并做出选择。对于年龄大于35岁者，男方合并精液常规异常等符合辅助生殖指征，建议积极行IVF-ET。而对于年轻、卵巢储备功能好，疼痛严重，或者有反复卵巢巧克力囊肿破裂史者，手术则是一个解决疼痛问题的好方法，可以本着优先生育的目标，给予治疗。
了解了以上内容后，实际上也了解了手术不利的一面。毕竟是侵袭性操作，甚至是高风险手术，对医生和团队技术要求高，有卵巢损伤及盆腔内重要组织器官损伤的风险，术后不一定能顺利怀孕，甚至不幸发生宫外孕等。
再次回到前面提到的33岁姑娘，其实她的基础条件还是不错的，无论选择手术还是试管婴儿都很有成功的希望。但是，她的问题在于，自己没有主见，犹疑不定反而增加了治疗的困难。我也见过不少数年来只做检查，迟迟不做治疗的患者，蹉跎了岁月，眼睁睁看着疾病进展，到最后陷入治疗困境。任哪位医生都不会喜欢过于纠结、愁眉不展、不信任医生又要求过高的患者。在诊室里能迅速领悟到医生所说的要点，快刀斩乱麻，并坚定地做出选择的患者，往往也能愉快地进行整体疾病管理。
依据我多年的临床经验，坚定又乐观的姑娘，往往怀孕率更高。我相信信念和勇气也是一剂良药，能够帮助她们越过重重阻碍，修成正果。怀孕生孩子是世间最奇妙的事情，医生的技术、患者的选择，还有运气一起，促成了最后的结局，这大约就是生命的神奇和命运的安排吧。
她们和她们的孩子
CASE
稀里糊涂得来的双胞胎
每次看到茁壮成长的小满和小溢，我都会感慨，如此顺利迎来这对双胞胎，安安会让多少历经磨难的不孕症患者羡慕不已。
小满和小溢的降生，就像是由天使护送着来到人间。安安第一次去生殖中心时连门都找不到，在人山人海的队伍中，还没有明白流程是什么，更来不及苦恼和犹豫，就稀里糊涂完成了促排、取卵、移植，一气呵成。
直到有一天，她告诉我：“我怀孕啦，是双胞胎！”
回想她第一次来医院找我，是在卵巢巧克力囊肿术后4年，备孕一年却无果。看她的上心程度实在有限，我直接建议：“对于巧克力囊肿剔除术后的不孕症，无须多想，赶紧去我们生殖中心做试管婴儿。”
她倒是听话，直接去了生殖中心，按部就班完成一连串检查和流程操作。某天接到医院电话，夫妻二人背着电脑就到了医院，才发现是要移植。懵懵懂懂地完全听医生安排，操作完毕后各自去公司继续开会。
怀孕后，她发现移植那日正当小满节气，于是给孩子取名：小满。
第7周在医院做检查，她接过绿色的B超检查报告单：宫内妊娠，双胎！就这样，迎来了生命中的福杯满溢，哥哥小满和妹妹小溢一起来到了人间。
如今，两个孩子已经4岁了，每逢看到这对双胞胎，我就想起安安的稀里糊涂和完美结局。我把这一切归因于：正确的决策、高超的IVF技术、对医生全身心的信赖，还有一个非常重要的条件——良好的卵巢储备功能。感谢当年的手术医生，很好地保护了她的卵巢功能，为日后做试管婴儿的顺利和成功打下了基础。
CASE
天天术后自然怀孕
前面讲述的参加临床药物调研的那位姑娘，就是天天。
她是一位典型的北京姑娘，开朗大方，漂亮聪慧。她第一次找我看诊时带来了一张体检中心的报告单，想确认是不是卵巢巧克力囊肿。
她很后怕地告诉我，体检之前刚和老公从新西兰南岛旅游回来，干了不少当时以为冒险好玩，后来看来是玩儿命的事——徒步爬雪山、学开飞机，最不敢回想的是从15000英尺高空跳伞……
她开玩笑似的说着后怕，而我看着报告单上直径9cm的巧克力囊肿，心中暗暗叹服：年轻人，无知者无畏呀！一通检查下来，发现这姑娘不仅有囊肿，还有严重的DIE。
一听这个病可能不好怀孕，小两口急了。我说术后是个机会，干脆利索的二人立刻约了手术时间。
术中探查发现，天天的盆腔里粘连得一塌糊涂，DIE比想象中还严重，我一边松解粘连，一边感叹姑娘对疼痛真是能忍啊！术中小心地保护着卵巢剥除了囊肿，将卵巢、输卵管重新归位，同时做了输卵管通液。当蓝色的液体（通液的药物叫作亚甲蓝，蓝色，稀释后用于输卵管通液）从两侧输卵管伞端顺利流出的时候，看着整理一新的盆腔，我决定建议这对年轻夫妻尝试自然怀孕。
用天天的话说，在术后疼痛“清零”的“美况”下，打了三针GnRH-a，恢复月经后立刻开始备孕。2个月后大姨妈没有如期光临！自己查尿，看到浅浅的两道杠，立刻跑到医院来找我确认。某一天，宫腔内看到孕囊啦！我由衷地为她高兴，告诉她：“好好保存这张报告单，这可是你家孩子人生第一张照片哟！”
不过，我也提醒她，内异症患者怀孕后也可能存在产科高危因素，要和产科专家多交流、多沟通，严格做产检。
孕25周时，天天来和我告别，她和家人即将去美国待产，询问我之后的注意事项。我叮嘱了一些，发现她早已特地选了履历上写着专攻内异症的妇产科医生做后期管理。
半年以后，天天再次出现在我的诊室，带来了美国医生的剖宫产记录，还说美国医生对我当年的手术很是赞赏，盆腔里很干净，并绘声绘色地讲述了她生产那天有惊无险的故事。
就在孕37周+1那天，她因为胎盘早剥提前剖宫产。不过孩子出生时一切都好，评10分满分！而头一天，这个37周的孕妇居然挺着大肚子去现场看了一场NBA（美国职业篮球联赛）比赛！
她自己分析，也许是走动太多、球场太吵……不过我分析，胎盘早剥的发生，除了外界因素，也许和内异症有关。
我鼓励她尽可能延长哺乳期，这会帮助延缓复发。天天说这个建议和她产后母爱泛滥的状况完全match（相配），十分愿意遵守！
哺乳期两年后，她又开始服药，定期来找我随诊了。
CASE
Lily，产科病房的“常客”
42岁的Lily就没有这么顺利了。
她的诊疗经过如下：
2015年10月，35岁，因卵巢巧克力囊肿行腹腔镜手术；
2017年10月，结婚1年，诊断为“不孕症、子宫腺肌病、内异症”，开始IVF之路。
2018年3月至2021年3月，历时3年，历经3次促排取卵、5次移植失败、2次生化妊娠、1次胚胎停育。个中酸楚Lily说再也不想回忆。
2021年5月，终于IVF-ET成功！！！
但，这只是成功的第一步。从此，Lily和产科结缘，成为产科病房的“常客”。
Lily从胚胎移植后20天开始阴道出血，前5个月基本在卧床保胎。孕25周时终于稳定下来，但满28周那天她又突发腹痛，住院保胎稳定下来，出院回家。可不到1周，宫缩又开始，只好再次入院。如此反复，家和医院成为“两点一线”。直到孕35周+6那天，发生了胎膜早破，幸运的是孩子出生顺利，虽然有点早产，但是体重2700g，养起来也没费多少劲。
苦尽甘来，如今她的孩子2岁多了，壮实可人。
有些生命生而坎坷
为什么Lily反复经历IVF失败、胚胎停育、孕期不稳定，还成了产科病房的“常客”呢？为什么我怀疑天天发生胎盘早剥不一定完全是因为看了一场NBA球赛呢？这是由于，内异症可能增加不良妊娠结局风险。
医学进步一日千里，专业划分越来越细，有益处但也有弊端。妇科、产科、生殖科本是一家。然而，生殖专家关注临床妊娠率，妇科专家关注术后疼痛是否缓解，有无顺利怀孕，至于怀孕以后的结局如何，没有继续追踪患者的话，就不得而知了。不同学科之间容易出现脱节。孕妇到产科建档之后，如果只是被当作普通孕妇做一般产检，孕期如出现流产、早产、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压综合征（简称妊高征）等产科合并症，有时产科医生也找不到原因，没有意识到这一切的发生可能与内异症有着直接的关系。
来自瑞典、丹麦、苏格兰及加拿大等国家的大规模调查数据表明，内异症患者怀孕以后，可能比正常孕妇面临更多风险。如孕早期发生胚胎停育、自然流产、宫外孕，孕中晚期发生妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、剖宫产风险高，而这些患者的胎儿/新生儿早产、低体重、剖宫产出生、NICU（新生儿重症监护室）住院的发生率更高。亚洲国家（韩国和日本）的数据也显示了同样的结论，并认为因内异症和子宫腺肌病而采取辅助生殖技术怀孕的女性，流产率更高、临床妊娠率更低。中国协和医院的研究也认为，内异症患者发生前置胎盘风险和剖宫产分娩率更高。所以，在一些国家和医院，内异症患者怀孕以后，按照高危妊娠孕妇严格管理。
内异症患者能怀孕已是不易，为什么怀孕以后还可能面临如此之多的风险呢？这是由于在孕早期，患者盆腔环境中异常因子高表达，卵子质量差，胚胎发育不良，母体又常伴有内分泌失调，合成前列腺素增多引起宫缩，导致流产。子宫内膜在发生“异位”的同时，“大本营”——在位内膜也发生了异常改变，囊胚即使在宫腔内着床，妊娠也可能难以维持下去。
并非到了孕中晚期胎就“稳”了，母婴双方仍面临重重困难。炎症因子释放增加，刺激宫颈管扩张，早发动宫缩、子宫腺肌病宫腔形态失常，以及试管婴儿后多胎妊娠等，都增加了新生儿早产风险。而母体氧化应激增强、胎盘形成不良，容易发生妊高征、前置胎盘和胎盘早剥等。
其实，很多风险是可以及时发现并巧妙规避的。所以，无论是手术后自然怀孕，还是试管婴儿成功，我都建议你早点到产科专家那里报道，在管理上衔接好，做到每一个关键节点都有专家把关，那么你仍然可以获得圆满的结局。
天天的怀孕过程貌似一帆风顺，实际上这也是她认真学习，夫妻二人高度重视的结果。了解到产科可能的风险以后，她做足了功课，请产科专家进行严格产检。至于最后突然发生大出血、胎盘早剥究竟是什么原因，是否也有内异症在其中作恶，我们已无从查证。好在她和家人警惕性很高，救治非常及时，母女平安。
而Lily的求子之路充满艰辛，和她高龄（40岁怀孕生子对于没有生病的女性来说都可算作高龄了）、本身内异症复杂，又合并严重子宫腺肌病有密切关系。尽管存在种种不利条件，但是Lily一家仍坚持不懈，在技术高超的生殖专家的帮助下成功妊娠，又有产科专家保驾护航，终于踏过荆棘和泪水，迎来幸福和喜悦。
CASE
妇科、产科、生殖专家联手的杰作
初次见到38岁的Amy，是在2020年夏天。
生殖专家推荐她来妇科，说是不孕症，但盆腔情况太复杂，没办法做试管婴儿，建议先到妇科做手术。
了解过病史，看过B超检查报告单和MRI片子，我简直不敢相信这是一位来自中关村高级白领的肚子！
Amy说发现子宫肌瘤9年，近半年尿频也没在意。这一年肚子硬硬的，还以为自己努力健身，腹肌长起来了。
而我摸到她肚子里有包块高低不平，甚至到了肚脐之上！只有怀孕五六个月的孕妇才会有这么大的肚子！
B超报告单和MRI片子显示她的子宫少说长了十多个肌瘤，最大的一个直径15cm！更糟糕的是，双侧卵巢还各长了一个直径6～7cm的巧克力囊肿，牢牢地固定在盆腔里，和肠子死死地粘连在一起！怪不得生殖专家把她“打发”到妇科来了。这样严重的子宫肌瘤合并内异症，即使不生孩子也得治病啊！瘤子又大又多，为了尽可能保全子宫，为将来生育做准备，我建议做开腹手术。
Amy一家人二话不说，表示一切全听医生安排。
这场手术引来进修医生们围观。子宫长得实在是歪七扭八，从子宫的外面浆膜下到肌层里面，再到宫腔内多个地方都长了肌瘤。为了减少对宫腔的破坏，做开腹手术的同时，我们还加用了宫腔镜，切除了长在宫腔内的黏膜下肌瘤。
本次手术，一共切除了12个肌瘤，小者直径3cm，大者直径15cm，直接把手术室里最大的一个盆填满了。
剔净肌瘤、缝好子宫只是手术第一步。
我们又小心分离了盆腔里的粘连，剔除了巧克力囊肿，缝好卵巢，整理好输卵管，看着缝合密实的子宫，干净清爽的盆腔，我既高兴，又有了新的担忧：这样的卵巢，还能取到卵吗？这样的子宫，敢让她怀孕吗？
已经38岁的Amy对术后自然怀孕不再奢望，但对做试管婴儿充满期待。由于子宫里里外外剔除了这么多个大肌瘤，短时间内我不敢让她去做试管婴儿，怀孕后子宫破裂风险不可忽视。
联合生殖专家，我们先制定了第一步——“一年计划”。
我建议等待一年子宫修复后，再考虑生育问题。等候期间，先做促排取卵养囊准备，再给予药物治疗预防肌瘤和内异症复发。可喜的是，来年1月，技术高超的生殖专家一次促排就获卵12颗，养成胚胎8枚，其中优质者7枚！
手术期满一年，经过B超和盆腔MRI检查，专家们都说Amy的子宫形状恢复得很好，“一年计划”算是完成了。可我还是不放心，万一胚胎移植以后孕期子宫破裂可就事大了，又请产科专家做了综合评估，征得同意之后，Amy回到生殖中心做胚胎移植。
第二步——“二年计划”开始了！
让我们所有的人万分喜悦的是，移植一次成功！2022年2月4日，一张显示早孕8周的B超报告单让我觉得作为妇科医生，我的任务可以暂告一段落，是时候把她交到产科专家手里了。
乐观又开心的Amy在产科主任的亲自指导下，开始了细致的产科管理。
产检时她偶尔也顺便来妇科门诊让我看一下。我始终担心，伤痕累累的子宫能否承受孕期的巨大负担，忍不住絮絮叨叨地交代她要少吃少喝、少油少盐，争取让胎儿体重小一点，减少子宫负担，月份大一点生出来更好养，等等。
孕期非常顺利。
孕37周那天，Amy趁我周末值班来到妇科门诊看望我，告诉我产科主任已经开好住院证，她准备住院迎接宝宝啦！我惊讶这个四川姑娘依然苗条利索得很，居然是自己开车来医院的！
2022年9月16日，在妇科手术25个月之后，Amy剖宫产生了一个男孩，体重2900g，母子平安。
我希望Amy的故事能让犹豫不决的你生出勇气和希望。在我看来，Amy的治疗能够获得圆满的结局，是妇科、生殖科、产科医生联手的杰作。而她和家人的全心信赖是促使我们医生团队努力工作的基石。
一切都是最好的安排
CASE
6月的北京，天气炎热。
一位高高瘦瘦的患者走进诊室，刚坐下就激动地说：“徐医生，我来向您报喜了！”
她叫晓曦。“我已经怀孕生了，孩子两岁了！我怀孕特别特别难，一直想来向您报喜呢，就是俩孩子太小，来晚了来晚了。”
晓曦一边说着，一边给我看俩孩子的照片：一对龙凤胎，太可爱了！
妇科手术后怀孕的病例很多，我确实记不清楚了。从电脑里调出她的病历，发现我是2018年10月给她做的手术，当时她的主要问题是严重的盆腔疼痛，诊断是“双侧卵巢巧克力囊肿、DIE、子宫腺肌病、既往巧克力囊肿破裂史、卵巢储备功能降低”。
但是，问题是：当年晓曦36岁，卵巢储备功能AMH值太低了，只有0.54ng/mL。我怎么还给她做了手术呢？
按照治疗原则，她这种情况的第一选择是做试管婴儿，而不是做手术。如果手术，有可能导致卵巢功能损伤加剧，甚至出现卵巢功能早衰，之后就更不好取卵了。
晓曦回述：“您当时的确反复跟我和家人谈了卵巢功能和生育问题，推荐首选做试管婴儿。不过我那时不仅身体疼痛到难以忍受，情感上也受到严重打击，是我自己强烈要求先做手术，说宁愿放弃生育也要解决疼痛问题，过上正常人的生活。”
下面是晓曦的自述。
DIARY
记忆中，我从来不知道不痛经是什么感觉。
2016年底，一个寒冷的下午，我正坐在电脑前工作，毫无征兆地，小腹像撕裂一样痛，痛得我直不起腰来。家人看我脸色苍白，赶紧带去看急诊。急诊医生说肚子这么痛，要先排除宫外孕，可那会儿我连男朋友都没有，怎么可能宫外孕呢？查了B超，医生怀疑是巧克力囊肿破裂。挂了消炎药，肚子慢慢不痛了，我就回家了。
结婚后，经期疼痛越来越严重，我没有认真备孕，也没怀上。35岁的我顶着“晚婚晚育”这顶大帽子，家人不催，自己心里却急得很。
网上得知徐医生是这一领域专家，我随即前往看诊。了解病史后，她看完我各项检查结果，建议我积极备孕半年，没怀上就赶紧做试管婴儿。然而，丈夫不愿意再给我半年的机会，嘴里还小声嘟囔着：“怎么找了个这样的？”各种纠葛一言难尽，还是夫妻缘浅吧，我提出离婚。
不久之后，再次检查发现疾病进展很快，疼痛更加难以忍受，卵巢巧克力囊肿增大，而且卵巢功能明显不好了。深思熟虑之后，我决定先做手术，解决疼痛问题，好好生活，至于生育问题，将来就随缘吧。
2018年10月，母亲陪我做了手术。
术后，各种莫名其妙的疼痛全都消失了。我严格遵照各项医嘱，并定期复查，巧克力囊肿没有复发的迹象，而且AMH值从术前的0.56升到了0.64！徐医生很开心说：“看来冒险做手术还是值得的。咱们继续加油！”
生活就像一本好看的书，慈悲地向我打开了崭新的一页，我再婚了。
再次找徐医生咨询时，她建议我马上看生殖专家门诊，做试管婴儿是第一选择。
我抱着尝试的心态去了生殖中心，心想努力一次，如果不能成功怀上孩子，我们俩养只小猫也能过余生。
很幸运，我取到了两颗优质卵！终于有一天，“双绒毛膜双羊膜囊”这个陌生字眼出现在我的眼前，我内心竟然如卯时的大海一样平静——我明白这只是阶段性胜利。
果然，艰难的选择开始了。生殖中心专家建议我考虑减胎。高龄（38岁）、子宫腺肌病、复杂内异症术后、双胎。我被贴了个新“标签”：高危孕妇！
但我做了个冒险的决定：既然他们俩同时选择了我，我就哪个也不能放弃。
我们仨一起加油！
我积极参加针对高危孕产妇的各种课程学习，严格管理自己的饮食和生活，孕期也一直做运动。
2020年6月9日，孕35周+3。
小腹剧烈疼痛半小时之久。随后半小时里整个世界都平静了，肚子也不疼了。只是，床上热热的，流了很多血，这是要生了？
120急救车直接把我拉到医院，医生考虑是胎盘早剥，立刻紧急剖宫产。
两个孩子顺利出生了，听到哇哇的哭声，我也忍不住流下了眼泪。
医生告诉我，一个男孩一个女孩。我特别可笑地问医生：“能不能把男孩写在前面出生，这样就是哥哥妹妹了。”
医生笑了：“本来就是这样出来的！”
对于很多内异症患者来说，无论是生活之路还是治疗过程，都可能面临种种艰难的选择。在晓曦的讲述里，我们看到的是一位乐观向上、热爱生命、热爱孩子、处事果决的独立女性的形象。作为医生，我由衷地钦佩她的人生态度和勇敢选择，治疗上也会尽力给她最中肯的意见和建议。
复诊的时候，晓曦还给我带来了一个精致的相框，我以为是照片，仔细一看，原来是一张彩铅画，是照着我的一张照片画的！用笔流畅细致，让我看到晓曦的真诚用心和画家朋友的真挚笔触，还让我想起四年前的那个国庆节，在黄浦江边和闺密畅聊的美好时光……
在漫长的从医生涯里，有时我被巨大的压力和各种烦忧淹没，又有很多时候，就像收到这幅画时，我又被满心欢喜和无上满足包围。
保护你的生育力
不止一次，有年轻的巧克力囊肿患者问我：“听说手术后半年是生育的好机会，可是我连男朋友都没有，距离结婚生子遥遥无期，如果现在做手术，会不会错过生孩子的好时机？是不是等一等再做手术？”
也曾有才貌双全的姑娘，以前做过内异症手术，一想到自己的病可能合并不孕，就心生自卑，胆怯地问我，如果有一天遇到了彼此倾心的人组建了家庭，怎样才能顺利完成生育大事？
还有些姑娘忙于考研读博，想把生孩子的事情放一放，先完成学业，可是也知道年龄不饶人，兼顾学业和事业难两全，询问有没有什么方法能够保住卵巢，不让它衰老。
还有不止一位妈妈，因为20岁出头的女儿得了内异症而寝食难安，为她的恋爱婚姻而忧心忡忡，瞒着女儿来诊室或者线上咨询我，询问有没有什么办法保证孩子未来在生育方面进展顺利。
以上问题都涉及一个话题——女性生育力保护和保存。
女性生育力具体是指什么呢？
女性生育力是指女性产生卵细胞、卵细胞受精并孕育胎儿的能力。
由于内异症疾病本身可影响患者的卵巢储备功能，而且这种损害是进展性的，如诊治不及时或者处置不当，可能降低患者的生育力。2022年11月，中国第一个为保护内异症患者的生育力而专门撰写的专家共识发表，提出了生育力保护的策略和具体措施。
● 对于有生育需求者，鼓励积极生育。
● 对暂时无生育需求者，敦促早诊早治，若药物治疗得当，本身就是保护生育力；
● 有生育需求或伴不孕症的患者，可选择手术或辅助生殖助孕。
该共识强调对于所有需要手术治疗的年轻患者，都要注重最大限度地保护其生育力。应根据手术难度分级，由具备相应手术资质及经验的医师实施精确的手术。
作为共识的编写者之一，我参加了数次讨论会。除了生育力保护，对于涉及内异症患者生育力保存的国情和伦理等敏感问题，专家们也进行了深入和慎重的讨论。可选择的方法包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻等。但是关于患者获益、风险以及费用和效果等问题尚存在争议，需要更多的研究和探讨。
得遇良缘乃是人生大事，比决定是否做手术要难多了。建议犹豫不决的你，请专业医生一起判定。手术，该做就做，生育机会亦非术后一时。手术是为了去除病灶，控制疼痛，改善生育力。手术做得精细，卵巢保护得好，术后管理得当，一样是为将来生育做好准备。而药物治疗，能够阻断疾病进展，预防手术后复发，避免反复手术，这本身也是生育力保护的重要手段。
佳期不晚，人间正好。