第三章 专家也难下诊断
确诊，迟到了10年
CASE
小夏今年25岁，已有10多年的痛经史。
自13岁来月经就开始痛经，越来越严重。妈妈是个行事干练的办公室主管，说疼痛不是病，女生年轻时都这样，结婚生孩子以后就好了。于是，乖乖女小夏进入青春期的第一个必修课就是学会忍受疼痛。实在肚子痛、恶心、呕吐了忍不过去，就请假一天，老师也都理解，班里这样的女孩子不止一个。
但是有一次，小夏因为痛经当众痛哭了一场。
为了迎接校庆，作为学校高中舞蹈队的主力，小夏和小伙伴们排练了一支集体舞。不料演出当天月经提前来了，止痛片不顶用，她痛得根本无法站立，更不用说上台演出了。想到因为自己影响演出，她痛上加痛地大哭起来。
终于，妈妈意识到应该带她去医院。可是，做了各种化验和B超检查，医生说一切正常。之后，她莫名其妙又多了月经期腹泻、大便不舒服等症状，消化科医生也查不出个所以然来，只嘱咐她少吃辛辣刺激性食物。间断地看了不下五六个医生，多次检查依然没有发现明显异常，没有一个医生能说清楚这到底是怎么回事。
慢慢地，小夏变得孤独、焦虑，再也不想去医院。多年的疼痛在忍耐中过去，直到两个月前，小夏参加公司体检，B超检查发现左侧卵巢长了一个直径5cm的囊肿。
小夏来到我的门诊，想确认是否需要做手术。
她有多年痛经病史，让我立刻想到，是卵巢巧克力囊肿吗？
B超室经验丰富的龚医生说，看囊肿回声不像是巧克力囊肿，而像是肿瘤，卵巢浆液性囊腺瘤（一种常见的良性卵巢肿瘤）可能性大。
于是我们决定做手术。术中所见和病理结果正如B超室龚医生所料，是卵巢浆液性囊腺瘤，良性病变。
不是卵巢巧克力囊肿。可是小夏多年来为什么会痛经呢？小心剔除完囊肿，我们全面探查了她的盆腹腔，发现盆腔里有多处典型的红色火焰状内异症病灶，还有紫蓝色、黑褐色结节，还发现盆腔里多处腹膜缺损以及层层叠叠的膜状粘连——这一切都是内异症早期的表现。
疼痛多年的原因终于找到了，确实是由内异症造成的。
这些病变医生也看不到？
的确，早期的内异症病变面积小，质地薄，没有形成明显的结节或者包块，传统B超检查探查不到，MRI检查也显示不出来。任凭多么有名的专家也无法确定，只能通过腹腔镜看到，才能确诊。小夏是因为做卵巢肿瘤的手术，才偶然发现了合并存在的内异症。
实际上，内异症早期的病变形态各异，五花八门。在腹腔镜下，我们看到小夏盆腔里有红色、紫蓝色、褐色的病灶，还有层层叠叠的粘连，有的区域腹膜还有缺损，这些都是病变早期的表现。对内异症不熟悉的医生，偶然在手术过程中看到这些微小的病变，甚至会熟视无睹，不以为是病变。
病灶像红色火焰一样，是因为里面有新鲜的小血管在生长（见图2-3-1A）。这种红色异位病灶就像人类一两岁的小孩，正值生长最旺盛的时期。这些异位的内膜还能分泌雌激素和前列腺素，这两种物质都能刺激内异症进展。它们累及的部位最容易发生疼痛和肿胀的感觉。
还有小水泡一样的结构，这些病灶里没有血管，所以是透明的，即便是腹腔镜检查能看到，很多医生也不认为是病灶，很容易忽略。而紫蓝色、褐色、黑色病灶等就比较明显了。这一时期，病灶的生长和侵袭能力减弱，自身分泌雌激素和前列腺素的能力几乎丧失。瘢痕组织开始出现，因为阻断了血管，病灶中陈旧血液里的铁血红素沉积下来，所以看上去呈现各种颜色（见图2-3-1B）。
还有白色病灶。这一时期，身体已经吸收了异位病灶里的黑色液体，留下了厚厚的白色疤痕。白色病变表明内异症存在已久，往往病灶发生了对周围组织的深部浸润（见图2-3-1C）。浸润越深，疼痛越严重。
图2-3-1 形态各异的早期内异症病灶
这些色彩各异的病变，不仅是不同病程的表现，也让我们看到了机体努力对抗疾病和修复自身的过程。这些病灶可能弥散在盆腔各处，子宫后方的盆底腹膜、骶韧带（子宫的主要韧带之一）、肠管表面都是它们喜欢盘踞的地点。糟糕的是，异位病灶就和在位内膜（子宫腔里面的正常内膜）一样，本身也具有分泌雌激素和前列腺素的能力，从而进一步刺激病灶生长，并带来疼痛。伴随着瘢痕形成、浸润加深、肌纤维增生和粘连加重，疼痛也更加剧烈。
如果疾病早期没有得到及时的诊断和治疗，再受到各种不良因素的刺激，内异症会继续进展。当形成更大的病灶，如卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌病，或者更为复杂的、导致盆腹腔广泛粘连的DIE时，采用B超和MRI检查容易检测到，可以帮助医生做出诊断。但是，这一时期的临床问题也更加复杂，甚至会成为疑难杂症，你也只能作为被确诊的内异症患者来对待，需要经常光顾医院了。
遗憾的是，早期诊断一直是内异症领域的难题，而与之密切相关的一个非常棘手的问题——“诊断延迟”在全球普遍存在。
困扰全球的“诊断延迟”
“诊断延迟”是最近这些年来内异症学界讨论的一个“热词”，前文的小夏就是一个典型例子。
很多内异症患者忍受疼痛折磨，看病求医多年，都没有得到明确诊断，这已经成为一个全球性问题。一项覆盖10个国家16个临床研究中心，纳入1418名患者的研究表明，平均诊断延迟时间长达6.7年，也就是说，从患者开始出现疼痛症状到寻医问药，再到明确诊断，需要接近7年的时间。而Hudelist（胡蒂里斯特）的报告更令人心忧，患者从开始因盆腔疼痛就诊，到最终明确诊断内异症，平均时间甚至长达10.4年，需要经平均5位以上的医生诊治，其中74%的患者至少经历过一次误诊。北京大学第三医院妇科对2014年2月至2016年2月在住院前就诊的400名内异症患者进行临床统计，发现这些患者的诊断延迟平均长达13.0年（0.2～43.0年）。
Mary Lou早年就特别关注青少年内异症研究，呼吁重视青少年痛经问题。2003年她曾在Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology（《儿童和青春期妇科学杂志》）发表论文，分析内异症疼痛症状发生的起始年龄与延迟诊断的关系。这项研究纳入4000位内异症患者，其中很多女性被确定诊断前曾向约9位医生问诊，而大多数女性自青春期起即出现内异症相关症状，严重疼痛为突出表现，21%的患者严重疼痛发生在15岁以前。研究还发现，疼痛症状出现的年龄越小，得到明确诊断需要看的医生数目越多。例如，15岁之前开始出现疼痛症状的患者，平均需要看4.2位医生才能明确诊断；而在30～34岁出现症状的患者，则平均需要看2.64位医生。
图2-3-2 诊断延迟导致疾病进展
为什么会发生诊断延迟呢？
这和内异症早期起病隐匿，缺少敏感的无创性检测手段有直接关系。虽然科学家一直在寻找生物标记物，希望像抽血查HCG（人绒毛膜促性腺激素）水平就能确定是否怀孕那样，找到一个敏感的标记物来确定内异症的存在，但是到目前为止，还没有发现具有临床实用价值的早期诊断方法。
但是，特别需要引起医生和患者共同关注的是，忽视青春期痛经是导致内异症诊断延迟的重要因素。Simpson（辛普森）回顾了1980—2020年间发表的与内异症诊断延迟相关的研究，发现青少年内异症诊断延迟的6个原因中，4个与医生相关，两个与患者相关。
医生对疾病的认知差异是最常见的原因。甚至有家庭医生告知女性痛经是正常的生理现象。初诊医生对盆腔疼痛的临床敏锐性不足，缺乏专业检查技能和诊疗经验都是导致诊断延迟的原因。73.3%的内异症患者报告在青春期经历过痛经，但其中83%的人被告知痛经是正常的。51.1%的女性认为全科医生并未重视她们的疼痛，这些感觉自己的疼痛没有被全科医生认真对待的女性，从出现症状到得到诊断的时间延迟了两倍。还有76.6%的女性认为妇科医生并未重视她们的疼痛。
在患者方面，缺乏女性健康知识、对于痛经存在传统认知错误、就医条件受限等，也是造成诊断延迟的重要原因。北京大学第三医院纳入研究的400例患者中，78.5%的患者认为痛经是正常现象，对痛经症状重视不足而未就诊，仅约9.5%（38/400）的患者出现痛经症状后立即就诊。这导致诊断延迟时间差异巨大（0.2～43.0年）。而女性恰恰就在忍受疼痛的过程中让病程不断进展，不仅发生了更严重的盆腔疼痛，还出现了不孕、盆腔包块等棘手的问题，影响治疗和预后，生活质量大大降低。
多年的内异症临床一线工作，让我接触到了来自各地的疑难病例。透过患者们厚厚的病历资料和细细的病史陈述，从她们早前身体微微抱恙，到多年以后形成沉疴痼疾的经历，或清晰或隐约，我们都能够捕捉到疾病的发展脉络。患者们在求医路上的彷徨无助、坎坷艰辛，让我更深切地体会到内异症对她们的生活和生命质量的巨大影响，在心底也暗暗地为一些错失的治疗良机而叹息。帮助女性强化对痛经和内异症的正确认知，争取早诊断早治疗，应该成为临床医生重要的责任和义务。
请你了解，绝大多数内异症患者（80%以上）在疾病早期会收到身体发出的信号，如果我们及时倾听，并给予科学的照护，身体也会给予你最好的回馈。
更希望在医生为你做出明确诊断之前，你先学会自我诊察。