第六章 医生会给你做哪些检查
如果怀疑是内异症，除了详细询问病史，细致查体，医生还会给你做一系列的检查，比如抽血化验、B超检查等。我先来说说抽血项目里比较重要的两项——CA-125和AMH（抗苗勒管激素）。
CA-125升高？不要惊慌
萍萍是我从小一起长大的同班同学。在她25岁和40岁的时候，我分别给她做过一次子宫肌瘤剔除的手术。要不是她提醒，我早已忘记两次手术总共给她剔除了多少颗瘤子，倒是一直记得她这段屡屡让我捧腹大笑的“CA-125尬事”。
CASE
吓蒙！可怕的CA-125
2012年9月，距离第二次子宫肌瘤剔除手术已有三年，我突然感到左下腹痛，去医院检查，医生让我抽血化验CA-125。
次日，我拿到报告单，上面显示指标参考值应该小于35！我一下子就蒙了，我的是125！
CA不就是cancer（癌症）的缩写吗？我的癌细胞这么多呀！
我赶紧打电话找徐冰，谢天谢地，平时找她各种难，这次电话居然一下子就接通了。
我哭着说：“我得了癌症，数值都升到了125了，超出正常值很多很多了……”
“你完完整整地把报告单念一遍”。
那时候还没有微信，不能拍照。我泪眼模糊地念着，但是脑子好像不在自己身上了。
“你这个傻瓜！检查项目就叫CA-125，你的检查值是11.15，完全正常！”
真的是11.15，怪了，我怎么一直看成了125？
之后每逢回想这件事，我都不明白自己到底当时是怎么了。心理学将此称为选择性记忆，或者叫选择性遗忘。看结果之前，我太害怕了，高度紧张的情况之下，化验单开头的CA就深深地刺激了我，以至于中间数字完全没看到，只看到125这个数值，当即断定自己得了癌症……
我当成笑话说起萍萍的故事，没想到本书的编辑老师也有一段类似的经历：
“我平时身体挺好的，每次来例假最多疼一天，从没当回事。突然有一次例假时疼痛难忍，我赶紧去了医院。医生没多说开了一通检查单。第二天看到结果的那一刻我真慌了。CA-125的数值是253！旁边还有一个上升的红色箭头！数值远远超出了正常范围！”
“CA-125是什么？”
“我拿出手机一通搜索，出现的关键词和各种解读都指向了这是一个癌症标志物，可能的癌症种类包括卵巢癌、输卵管癌、子宫内膜癌……大量看得懂字又不能理解含义的医学词涌向我，一时间觉得五雷轰顶……”
“我感到天旋地转，完了，我得大病了……当天没挂上号，这个CA-125让我给自己判了‘死刑’……”
“当然，最终医生判定，CA-125数值高达253，是剧烈腹痛那天发生了卵巢巧克力囊肿破裂所致。后来，我做了手术，CA-125降到了正常水平。”
CA-125到底是什么？
Robert C Bast Jr（小罗伯特·C.巴斯特）现在是美国MD安德森癌症中心赫赫有名的大人物。40多年前，年轻的Bast在波士顿刚刚开启肿瘤医生的职业生涯，就有了一个惊人的发现。
Bast用1例病理类型为卵巢浆液性乳头状囊腺癌的组织做体外培养，通过杂交技术获得了166种单克隆抗体，他依次编号为OC 1～OC 166（OC就是Ovarian Cancer——卵巢癌的英文首字母缩写）。筛查后发现，第125号抗体（即OC125）对卵巢癌细胞的敏感性和特异性都很高，是一种理想的检测卵巢癌的抗体。Bast把OC125这种抗体所识别的表面物质称为癌抗原（Cancer Antigen）125，即CA-125。
整个学界为这一发现而欢呼。可以说，自此开启了卵巢癌诊断和治疗的新时代。
但是，CA-125作为卵巢癌标记物的影响力如此巨大，以至于人们常常忽略了它存在的其他意义。实际上，CA-125在正常人体组织（如腹膜、胸膜、黏膜）中就存在，CA-125升高不仅可以出现在恶性疾病中，也可以出现在良性疾病或生理状态下（如下表所示）。
表3-6-1 CA-125升高的原因
CA-125升高原因不同
在卵巢癌的情景下CA-125升高主要是由于恶变的卵巢上皮获得了分泌CA-125的能力，大量的癌细胞产生了过多的CA-125。而良性疾病CA-125升高的原因，则多是在病理状况下，本来就能产生CA-125的正常组织（如腹膜、胸膜等）遭到破坏，导致CA-125入血。因此，恶性疾病患者的血液中CA-125一般较高，而良性者相对较低。一般将35U/mL定为正常参考值，主要是基于对卵巢癌的诊断、筛查和复发的判断，这也是Bast的一项杰出贡献，当年这项研究结果发表在顶级医学杂志The New England Journal of Medicine（《新英格兰医学杂志》）上。
不过，CA-125数值的高低并非良恶性的判断标准。而且，无论是哪种原因，CA-125水平波动幅度都可能很大，从轻微升高到升高几百几千。这一点很是困扰临床医生的判断和决策，也挑战着普通百姓脆弱的神经。
最难鉴别的是内异症，常伴有CA-125水平异常升高。尽管内异症的情况下CA-125水平一般有限（多在200 U/mL以内），但是卵巢巧克力囊肿破裂时，或者患严重的子宫腺肌病时，CA-125水平高达好几百很常见，高于1000 U/mL也不罕见。原因是内异灶侵蚀和破坏了腹膜，CA-125释放入血，或者巧克力囊肿破裂后，囊内液流入腹腔刺激腹膜。不过，III期、IV期复杂内异症升高CA-125常见，但早期内异症还有严重的DIE患者CA-125水平并不一定升高。我的日本导师北脇城教授2005年曾在Human Reproduction（《人类生殖杂志》）上发表研究成果，通过对775例患者的CA-125数据分析，认为在不伴巧克力囊肿的内异症患者中，CA-125低于35U/mL并不能排除内异症的可能，而联合使用两个临界值20U/mL和30 U/mL可提高诊断准确性。
容易混淆的疾病还有结核性胸腹膜炎和盆腔炎。盆腔炎的情形下CA-125升高也可能是由胸腹膜受到比较广泛的破坏导致。还有一些疾病，如卵巢囊肿蒂扭转、大量腹水以及宫外孕等，同样可出现CA-125水平升高。另外，在怀孕时和月经期，女性CA-125水平也会升高。而早孕期CA-125会在胚胎的细胞中产生。我曾经看到一张化验单上CA-125水平异常升高，却无其他异常发现，仔细一问，原来是月经期抽血化验的。所以建议大家检查CA-125水平时避开月经期，减少不必要的混淆因素。
了解了以上CA-125升高的机制，再看化验单就不会慌张了，别着急下结论吓唬自己，要请经验丰富的医生为你详细解读。
AMH——你的卵巢还好吗？
“我现在不想结婚生娃，可是又担心年龄大了生不出来，有没有什么方法能帮我‘算算’，怀孕这事还能拖多久？”
“医生说我不易怀孕和卵巢巧克力囊肿有关，是做手术还是做试管婴儿好呢？”
“我怀不上孩子，生殖专家建议先促排取卵，可是说有个化验结果看起来不乐观！唉……”
“痛经太折磨人了，已经忍了这么多年，听说绝经之后就不痛了，怎么能知道自己还有几年绝经啊？”
“我的AMH值太低了，只有0.6，再也不能生孩子了吗？”
以上问题都涉及一个概念——卵巢储备功能（Ovarian Reserve），和一个检查项目——AMH。
卵子丰厚也不容挥霍
前文提及女性天生富有，最大的财富便是储备在卵巢里的大量卵子。这是她们长大成人以后，卵巢分泌雌孕激素并完成繁衍重任的基础。
但是，这笔财富并非取之不尽用之不竭。随着年龄增长，卵子的数量和质量都会下降。从生理角度来看，女性的最佳生育年龄应该是20多岁。考虑到女性自身身心成长、成熟过程和养育后代的能力，25～30岁是比较合适的“社会年龄”。35岁常被认为是生育预警线。想想这一大笔丰厚的“财富”，可能已经难以抵挡岁月的挥霍，年轻的你可能也有点着急上火，想知道自己的卵泡库存量还剩多少。
“卵巢储备功能”是指卵巢内存留的卵泡的数量和质量。更准确地说，就是卵巢皮质里卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力。卵巢储备的多少，是影响自然怀孕和试管婴儿成功的重要因素，很大程度上决定了女性的生育能力。
生育能力的总趋势是，随着女性年龄的增长走下坡路。那么，如何判断自己的卵巢是否还年轻呢？如果推迟生育时间，未来会不会因错失生育良机而后悔？有没有办法预测卵巢功能？
了解AMH，或许就能找到部分答案。
1.AMH是评估卵巢储备功能的重要指标
AMH全称是抗苗勒管激素（Anti-Mülleran Hormone），是由卵巢里的小卵泡分泌的一种激素。研究发现，一个女性胎儿在母亲腹中只有36周的时候，卵巢内的小卵泡就能够分泌AMH，大约在25岁时达到顶峰。从25岁开始，AMH值逐渐走下坡路，至绝经期AMH降至极低水平，血液中几乎无法检测到。
成年女性的AMH只来源于卵巢，由卵巢内小卵泡分泌，众多的小卵泡是未来发育为成熟卵子的源泉。小卵泡数目越多，抽血化验能够检测到的AMH值越高；反之，小卵泡数目越少，血清中AMH值就越低。因此，通过AMH值可以间接知道卵巢里的卵泡库存量是多还是少。AMH值在整个月经周期中表达稳定，可在月经周期的任意一天抽血检测，因此，AMH成为目前评估女性卵巢储备功能和生育能力最有效和最直接的方法。
你的卵巢芳龄几许？
精准地评估卵巢储备功能，对于预测生育潜能，具有重要的价值，在社会学层面和医疗实践中也有重要的意义。这对于帮助年轻患者了解自己的疾病情况和生育能力，更好地制订生育计划和职业规划，也具有重要的参考价值。
对于年轻女性来说，通过检测AMH水平可以了解自己的卵巢储备状况，避免错过最佳生育机会；对于年龄偏大的女性，检测AMH可以评估和预测卵巢功能及生育能力，指导助孕决策。临床上，一般设定AMH的正常值介于2～6.8ng/mL。AMH数值越高，代表卵子储备数量越充足，适合受孕的黄金时段较长；AMH值越低，则卵巢储备越低。AMH值与女性的年龄呈负相关，年龄越大，AMH值越低。35岁过后，AMH值急剧下降，当低于0.7ng/mL时，这就表示卵子库存量已严重不足，卵子变得越来越珍稀，自然受孕机会大大减少。即便是借助辅助生殖技术，使用大量促排卵药物，获得卵子的数量也很有限，有时不得不反复促排积攒卵子，以提高助孕成功率。
有时候物极必反。AMH值也并非越高越好。虽然尚无统一诊断标准，但是当AMH明显高于正常值的2～3倍时，这常常提示多囊卵巢综合征的存在。多囊卵巢综合征是一种常见的生殖内分泌紊乱疾病，典型症状是肥胖、多毛、月经周期延长、排卵稀发，部分患者合并不孕。
卵巢巧克力囊肿降低卵巢储备功能
除了年龄因素，AMH也受先天异常因素和后天疾病影响，如化疗药物、自身免疫病、卵巢手术等。
对于内异症患者，尤其是合并卵巢巧克力囊肿的患者来说，AMH是必检项目。这是由于巧克力囊肿形成过程中，卵巢经历了周期性出血、血肿形成、炎性反应、纤维化和氧化应激等反应。卵子难以承受如此严酷的环境，陷入凋亡和坏死。始基卵泡于是被迫提前发育，原始卵泡过度募集——过早消耗卵巢库存的结果是卵泡总数减少，从而影响了卵巢储备功能。
大量研究已证实，卵巢巧克力囊肿特殊的发展过程给卵巢储备功能和生育力带来不良影响。对于年轻患者，我们强调，一定要检测卵巢储备功能，评估生育能力，结合年龄、病灶大小、疼痛严重程度、有无生育要求、既往手术史等因素，决定临床处理策略。手术要精雕细刻，减少囊肿层次不清导致的误剥离，减少热损伤，想方设法保护好卵巢功能。对于年龄偏大、AMH低且有生育要求的患者，建议尽早去生殖中心采取辅助生殖技术助孕。
2.AMH用于预测绝经
很多内异症患者疼痛严重，盼望着通过绝经来终结痛苦。
科学家们探讨了能否通过检测AMH预测绝经时间。这个构想的理论依据在于，AMH水平的下降与年龄、原始卵泡数量和生长卵泡数量之间有很强的相关性。欧洲的一项研究对2249位女性进行了长期跟踪随访，发现年龄越大，AMH水平越低，当AMH水平低于检测值（0.2ng/mL）时，绝经发生成为大概率事件。
2024年1月4日The Innovation杂志发布全球十大科技焦点，北京大学第三医院生殖中心乔杰院士、李蓉教授团队首创的卵巢储备评估和预测工具OvaRePred，位列其中。OvaRePred基于女性年龄、AMH值、窦卵泡数等，运用先进的算法和大数据，可评估卵巢储备功能，预测卵巢储备下降和围绝经期等关键生育里程碑事件的发生年龄，使女性能够更个性化地规划自己的生育计划和围绝经期健康管理。
3.AMH用于辅助生殖技术
对于生殖专家来说，AMH是个非常有用的检验项目。
AMH值可以帮助生殖专家准确地预测卵巢反应，根据AMH值确定促排卵药物的用量，针对不同患者，制定个体化刺激方案，降低并发症发生的风险。如果AMH值过低，则促排卵获卵率和移植的成功率可能会大大降低。所以，AMH值可以帮助患者了解自己的卵巢功能，对于试管婴儿成功概率有一个相对客观的预期。
AMH值低=不能怀孕？这是错误的观念！
AMH值反映的是卵巢里储存的卵泡数量和质量。数值低，意味着卵巢中库存不多，储备不足。如果采用药物促排卵，可能获得卵子少，同时可能合并卵子质量下降，提醒有生育计划的要抓紧。但是，只要还有好的卵泡，就有可能唤醒复苏，与精子结合，形成受精卵，成功怀孕。所以，AMH值低不等于卵巢功能衰竭，再也不能排卵了。对于卵巢功能，还要结合月经期抽血查激素六项、B超检查窦卵泡等项目综合评估决定。
所以，AMH值低不等于不能怀孕。
当然，卵子的质量与女性年龄关系最为密切。年龄越大，卵子老化程度越高。即使AMH值相同，年龄越大，不孕治疗的效果也就越差。
无可替代的“金手指”
了解了两项重要的化验检查——CA-125和AMH之后，我们一起来看一看“金手指”在临床诊断内异症的价值。
现代医学日新月异，对于人体的研究不仅细微到细胞，更是纵深到分子和基因水平。人工智能技术也走进临床，参与诊断和治疗。各大医院都在大力推进机器人手术的开展，机器人手术与腹腔镜手术共存的时代即将到来。也许在不远的未来，外科医生们将脱离手术台上既拼脑力又拼体力的传统工作环境，再也不需要长时间站立在手术台旁，而是像操纵游戏机一样操作机器人来完成手术了。
但是，无论技术进步多么迅猛，自希波克拉底时代起医生们就赖以行医的两大看家本领——临床问诊和体格检查从未走远，中医们也始终将“望闻问切”奉为祖训，从不曾抛弃。而在内异症学界，随着“临床诊断”这一概念的不断推广和深化，对患者进行全面细致的体格检查的重要性被重新定义和重视。
为内异症患者做盆腔检查可以说是检验妇科医生临床功底的试金石。受技术水平和临床经验影响，不同医生之间的体格检查结果可能很不一致。内异症诊疗经验丰富的医生，通过短短几分钟的体格检查，再结合病情交流，就可能做出临床诊断，并迅速启动治疗。对那些因莫名疼痛，在迷雾中摸索多年的患者来说，这简直就像是在茫茫大海中找到了航向，心底自然生出对医生的信赖和崇敬之情。而医生呢，他们凭借的只是日积月累的临床经验和敏锐的观察力，再就是他多年练就的“金手指”。
所谓“金手指”，是妇科医生们对自己做妇科检查这项临床基本功的自我褒奖，除了一个古老工具——窥阴器，医生们甚至只依靠自己的一双手，就能做出准确的病情判断。可惜这项技能的价值被大大低估，甚至医院里都没有设相关的收费项目。事实上，盆腔检查可以说是妇产科学发展中非常重要的一步，窥阴器也堪称妇产科学史上的重要发明。
很多女性惧怕到妇科来看病。妇科查体的羞耻感和中世纪“刑具”一般的窥阴器，是妇科门诊令人生畏的主要原因。有调查发现，对窥阴器的恐惧是很多女性逃避年度体检中妇科检查的原因之一。我也曾遇到患者可怜巴巴地要求我为她做妇科检查时不要用那个“大夹子”。
折磨人的窥阴器
说到对妇产科的印象，大家普遍认为女医生多，男医生凤毛麟角。但是在2300多年前的古希腊，女性医生只允许照顾孕妇和帮助分娩，不能从事其他医学活动。即便在19世纪以前的欧洲，医生也都是男性，女性没有资格学医。医疗从业者们受绅士文化熏陶，都极力避免对女性做检查的不当行为，故而通常依靠“触摸”这种貌似“更加优雅”的检查方法来诊病。东西方如出一辙，中国古代男女授受不亲，中医先生用“悬丝诊脉”这种听起来有些玄乎的方式给公主和娘娘们看病。
James Marion Sims（詹姆斯·马里昂·西姆斯，1813—1883年）被誉为“现代妇科之父”，他的努力推动了妇科学发展，成为当代医学的重要分支。他发明了窥阴器，开创性地通过手术修复了女性因分娩产伤而发生的膀胱阴道瘘。他在纽约创立了首家妇女医院，被称为“无数女性无私的恩人”。但同时，Sims又因将黑奴当作实验对象进行手术和器械研究，因而成为医学史上饱受争议的人物。
在Sims生活的时代，黑奴还是种植园主的私有财产。有女奴因为难产、助产不当和感染而患上了膀胱阴道瘘——在阴道和膀胱之间有一个破口，导致尿液会从阴道流出。为了观察阴道内的结构和产伤到底是什么样子，Sims医生最初发明了一种像味噌汤勺一样的双手柄器具，后来逐步改进成今天的鸭嘴形窥阴器。
对现代女性而言，窥阴器冰冷的触感，打开时伴随而来的阴道扩张，是她们对妇科检查焦虑和不适的根源。但是，这是一个非常重要而实用的器械。正是借助这个看起来极其简单的工具，妇产科医生才能够对阴道、宫颈和盆腔进行全面的检查，并且经阴道实施各种手术和操作。
当然，窥阴器的使用终归不是一件令人愉快的事情。尤其对于有盆腔痛、性交痛的内异症患者，使用窥阴器很容易引发疼痛，甚至唤起痛苦记忆。如果再加上医生手法不够温柔细致，妇科检查简直像一场酷刑。所以，今天的医生们也想了很多的方法来减少患者的不适。
在我做住院医师的年代，窥阴器都是由金属制造的。每天早晨，门诊的护士要给各个诊室准备好各种检查用器械、棉签、纱布等。一大桶消毒好的金属窥阴器掂起来很重。检查患者使用过后，护士负责清理干净，再送去供应室消毒，如此反复使用。这些窥阴器一般是中号，能够用于各种体型的妇女。另外，在检查台上的消毒缸子里，还特别放了几个型号特殊的窥阴器，用消毒水浸泡着。其中有一种特别细小，专门给绝经后阴道萎缩的老年女性使用。
记得我刚毕业的那一年，老主任黄宗诚教授带着我给一位80多岁的老人家做妇科检查。黄教授一边给我讲“爱伤观念”，一边特别选了最小号的窥阴器，涂上石蜡油，一步一步讲解窥器的正确使用方法。可惜现在的医院只提供一次性塑料器械，只有大小两个尺寸，再也见不到那样细小的工具。对于阴道萎缩非常严重的女性来说，这种塑料器械的确让人不舒服。医生们也想了一些办法，来减轻不适感，比如多涂点润滑油。对于有盆腔疼痛的女性，我在日本学习的经验是先直接做双合诊，最后用窥阴器来检查阴道和宫颈，以此减少疼痛触发的机会。
最近这些年，在医疗水平大幅度提高的同时，人们对于就诊的舒适度要求也越来越高。于是，也有研究试图改进窥阴器这个折磨人的用具。一项名为Yona的研究项目设计用三片“叶子”取代传统的两片“叶子”，既看得清楚，又不产生更大的扩张力，用硅胶制作使得触感和外观都更令人满意。还有研究者设计了一种装置，女性可以自己把这个钢笔大小的摄像机置入阴道，观察并拍摄自己的阴道照片。总之，折磨人的窥阴器正在被重新设计，妇科检查将不再令人感到焦虑不安。
双合诊&三合诊
我们建议有性生活史的女性来妇科门诊看病时做双合诊，必要时做三合诊检查。
由于子宫、卵巢和输卵管位于盆腔深处，为了清楚地触及判断盆腔内有无异常，检查前患者要排空膀胱，取膀胱截石位躺在检查床上。这样检查，不仅可以明确盆腔内脏器情况，还有助于了解直肠黏膜是否光滑，子宫后方直肠窝和后盆腔有无病变。怀疑内异症或者恶性肿瘤时，三合诊检查具有重要价值。
如果你一直受到说不清道不明的盆腔痛折磨，或者疼痛以肛门坠胀痛、排便痛、性交痛等为突出特点，或者医生通过双合诊发现子宫活动差、与周围有粘连感、子宫后方触痛结节明显时，那么你患DIE的可能性大，三合诊就更加必不可少了。病灶小时，甚至B超检查、MRI检查也难以提供具有诊断价值的信息，但是医生的“金手指”已经能够为你做出诊断，并立刻开始疼痛治疗了。
内异症患者的盆腔检查能发现什么呢？
内异症盆腔最突出的特征是“粘连”。典型的表现是：子宫后倾固定在盆腔里，子宫后壁下方可扪及触痛结节。这里主要是直肠子宫陷凹、子宫骶韧带和直肠所在地，也是内异症和DIE最好发的部位。如果你有卵巢有巧克力囊肿，通过妇科检查可触及一个与子宫粘连的包块，与表面光滑的一般良性囊肿不同，巧克力囊肿突出的特点是粘连，边界模糊，活动受限。
三合诊则可以触及子宫后方的小结节，了解子宫和直肠粘连的严重程度，以及肠管是否受累和受累严重程度。另外，阴道有内异症病变者，通过阴道窥器窥诊可以看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点，最多见于阴道后穹窿宫颈后方的位置，这里如果不仔细看，常常被忽略。
内异症病变还有一个特点是“浸润”，病灶像树根一样向周围组织（如盆底腹膜、韧带、肠管、输尿管等部位）侵袭。这时候，有经验的医生，凭借他的“金手指”，甚至能够获得比高级仪器检查更多的信息，这对疾病严重程度的判断和诊疗计划的制订，起到非常重要的作用。
要准确地获知以上体格检查信息，临床医生其实要经历严苛的培训和漫长的经验积累的过程，千锤百炼方可练就“金手指”。建议对妇科检查有排斥心理的女性，还有各种盆腔疼痛，一听医生让她上检查床就万分紧张的女性，不要轻易对医生说出“拒绝检查”四个字，而是趁着难得的机会，请医生为你做全面检查。虽然我们已经拥有了图像非常清晰的B超检查和MRI检查来辅助诊断，但是，只有在内异症病灶长到一定大小时它才能够被仪器探测到。在疾病早期，除了身体对疼痛的觉察，你能够依靠的就是医生的“金手指”对那些细微病灶的敏锐捕捉了。
DIARY
雪绒是我在周末门诊值班时无意中发现的一位严重的内异症患者。
她起初就诊只是因为阴道炎，并未提及其他不适，我当时心里还嘀咕：看个阴道炎还要挂专家号！
当取完分泌物做双合诊时，我感觉不对。通过阴道窥器再仔细看，我发现阴道后壁接近后穹窿的部位，黏膜不平坦，有小结节凸起，还有紫蓝色结节，很像内异症病灶。三合诊查一下直肠，发现这个病灶与直肠前壁下段关系很密切。
仔细追问病史，姑娘说痛经倒还能忍受，难以启齿的是性生活过程中和之后的下腹痛。每逢月经期，莫名其妙的肛门坠胀感比痛经更难以忍受。
此前，她做过多次B超检查，子宫和卵巢都正常，找不到疼痛原因。
雪绒的内异症病灶主要在阴道直肠膈。这个部位因为累及阴道后穹窿，和直肠非常靠近，两者之间只是一墙之隔。所以当内异症病灶浸润周边，累及阴道和直肠时，发生性交痛和肛门坠胀痛就很容易解释了。
如果她不是因为阴道炎来看病，如果只是取了阴道分泌物而没有仔细做妇科检查，恐怕她还要继续忍受各种莫名其妙的不适。
两年多过去了，坚持药物治疗的她目前疼痛完全消失，病灶也明显变小。最近一次复诊时她告诉我，新房子装修好搬进去了，她要备孕啦。
逐影寻踪的影像检查
在强调内异症临床诊断和早诊早治的今天，两项影像学技术——盆腔B超和盆腔MRI具有重要的临床价值。
盆腔B超检查
超声技术在妇产科得到广泛应用，首先要归功于英国的产科教授Ian Donald（伊恩·唐纳德）。
这位教授一直在寻找方法观察母亲体内胎儿的状况。听说金属制造业工人用超声波检测钢铁纯度时，会先将超声波机器对着自己的拇指进行校准（因为骨头和肉对声波的反射不同），Donald立刻带了一些卵巢囊肿和子宫肿瘤的标本去工厂检查。他将这些标本的超声图像与一大块牛排的图像对比后，对结果十分震惊，并将此发现写成论文The Investigation of Abdominal Masses by Pulsed Ultrasound（《腹部包块的脉冲超声波研究》），发表于1958年的The Lancet（《柳叶刀》）杂志。
几十年过去了，他发明的这项超声技术在医学各个领域已经得到广泛使用。技术不断改进，机器不断更新，专业超声医生的诊断水平也在大幅度提高。
如今，盆腔B超检查已成为妇科门诊最经常使用的一项无创检查技术，价格低廉，操作方便。可以说，妇科医生离不开超声检查。很多大医院的妇产科都专门开设了妇产科超声室，配备了专职妇产科超声医生，来满足日益增长的临床需求。我们前面说到还有约10%的内异症患者没有疼痛症状，须知不痛也不一定是好事。这时定期的健康体检就变得更加重要。B超就是一种非常便捷而有用的工具。
一旦医生怀疑你是内异症，他最常开具的检查单是盆腔B超。对于有性生活的女性，我们推荐做经阴道超声，无性生活者做经直肠超声检查，比经腹B超辨析度更好、更准确，也省去了喝水憋尿的准备工作。
B超检查是诊断卵巢巧克力囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法。典型的卵巢巧克力囊肿呈圆形或椭圆形，常常与周围组织特别是子宫粘连，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点。其敏感性和特异性均在96%以上。有经验的B超医生都能比较准确地做出诊断。B超检查还能看囊肿内部有无乳头状结构和血流情况，排查恶变的可能。
但是对于肠管受到累及、粘连严重合并DIE者，B超医生就需要一定的临床经验，才能够做出判断。我曾看过不少外地来京的患者携带当地的报告单，明明体格检查里有DIE，但是B超报告单对DIE未做任何描述。这可能与B超医生对DIE不熟悉有关。临床医生应该在申请单上标注体格检查的情况，提醒B超医生关注肠管和子宫的关系，有无合并存在DIE。看多了，B超医生自然也就熟悉了。这也是临床医生和辅助科室相互配合，共同进步的一个方面。
前面雪绒的例子比较特殊，她做了多次做B超检查也没有发现异常，是因为病灶发生位置确实较低，临床医生的申请单也没有提供必要信息，而阴道直肠膈这个部位又不是B超医生必须扫描的区域，所以很容易被忽略。另外，对于患有DIE的患者，我们推荐常规做泌尿系统超声检查，了解有无输尿管受累及甚至肾积水的情况。
盆腔MRI检查
有时候，患者手握一沓外院的B超检查单，对就诊医院提出再做B超检查表示不能理解。这是因为B超检查有一定的主观性，与操作医生的经验有一定关系。如果将B超检查结果作为治疗决策的重要依据，临床医生们自然对B超诊断的准确性要求很高。
妇科还经常使用的一项非常有价值的成像技术，就是MRI。MRI技术在20世纪60年代和70年代用于医学成像，2003年的诺贝尔生理学或医学奖即为了“表彰MRI的发现”。MRI能够清晰地显示软组织、骨骼和软骨的组织解剖结构，用于评估病情，比CT看得更清楚。在MRI检查过程中，患者不会暴露在可能具有潜在危害的X射线下，只需要面对强磁场，所以如果体内有金属，就不能做这项检查。
内异症医生大多也是MRI的阅片高手，如果能带片子来就诊，就可以省去重新拍片的麻烦了。MRI软组织分辨率很高，非常适合显示女性生殖系统解剖细节和病变。通过多个层面和多角度的成像，我们可以清晰地看到子宫和卵巢的结构。近年来MRI的应用在子宫腺肌病分型方面有重要的价值，可以清楚地看到腺肌病病灶的大小、部位，以及是局灶型还是弥漫型。子宫、卵巢和肠管、膀胱的关系，粘连程度和范围如何，也均能显示清晰，具有优于超声检查的诊断价值。卵巢巧克力囊肿是陈旧出血所形成的囊肿，根据成像信号的不同，可以较准确地与卵巢肿瘤鉴别。即便是几毫米的囊内乳头，MRI也能够清晰地显示，对于巧克力囊肿恶变的诊断来说价值很高。
在我们既往的认知中，对于多数妇科良性疾病（如子宫肌瘤、子宫腺肌病、巧克力囊肿等），B超检查是最常用的检查手段，而MRI检查应用得不多。甚至有些医院的放射科医生也不太了解。读了以上内容，你就会了解，针对复杂内异症，子宫腺肌病、卵巢巧克力囊肿及DIE等合并存在的患者，MRI有诸多优势。医生可根据你的具体情况，为你选择不同的辅助检查。
当然，无论是B超检查还是MRI检查，都是“逐影寻踪”，我们还是要结合临床表现、体格检查、化验结果等综合判定。
表3-6-2 以患者为中心的临床诊断标准
注：参考2021年《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》。
●CA-125水平检测对早期内异症的诊断意义不大
●CA-125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者
●可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检，以排除器官本身的病变特别是恶性肿瘤