第一章 子宫内膜异位症的前世今生
“聆听患者，患者将给予诊断”——William Osler（威廉·奥斯勒）说的这句话每一个医学生都应该熟知。他被誉为“现代医学及医学教育之父”“所处时代最伟大的人文主义医生”。他曾在美国约翰斯·霍普金斯医院首创住院医师规范化培训制度，强调床边教学。直至今天，世界各国培训临床医师均遵循此策，以保证医疗质量和临床医师均质化。
Osler还曾经这样评说内异症：“懂得了子宫内膜异位症，就懂得了妇科学。”当年Osler说的话，预示着什么？100多年后，人们对于内异症的认识又发生了怎样的变化？
让我们追随医学先驱，拨开历史的迷雾，通过解读一系列关键词——内异症探索之路、医学先贤的天才预见、腹腔镜时代的内异症新世界和未来十大优选研究方向，一起了解内异症的过去、现在和未来。
典籍里的子宫内膜异位症
查阅资料的时候，我们会发现现在已知的大多数妇科疾病，实际上在古代医书中已有记载。但是，当试图寻找有关内异症的史料时，我们会惊讶地发现，无论是在中国古代医书还是英语、古罗马语、拉丁语、希伯来语写成的医学典籍里，都找不到关于这个疾病的确切记录。是被忽视了，还是它太神秘而不为人所知？
让我们沿着历史的长河，一起看看医学先驱们是如何一步一步揭开内异症的神秘面纱的。
1690年，德国医生Daniel（丹尼尔）描述了一种疾病。它生长于女性的盆腔腹膜表面，形态上像溃疡（Ulcer），主要发生于性成熟女性。1776年，苏格兰两位医生认为，这种疾病会侵袭整个生殖系统，导致不适并引起全身症状。这究竟是怎样的一种疾病呢？他们没有给出清晰的定义。
但是，从这些描述中寻找蛛丝马迹，如“溃疡样改变”、发生于女性“盆腔腹膜”、“成熟女性”、“生殖系统”、引起“全身不适”这几个关键词，对于今天的医生来说，很容易就联想到内异症。
直到1885年，Dr Von Recklinghuasen（冯·雷克林豪森博士）才首次命名Endometriosis（内异症），这个疾病逐渐为人所知。1919年，大名鼎鼎的病理学家Thomas Cullen（托马斯·卡伦）在一次学术会议上，对盆腔内形形色色的内异症病变做了详尽的描述，并对现场惊讶不已的医生们说：“毫无疑问，你们中间很多人都见过这些病变，但是并未意识到这是疾病。”他指出，这些病变“具有非同寻常的重要意义”，而且预言“不出10年，外科医生将通过手术来切除这些病灶”。
20世纪初是医学各个领域飞速发展的黄金时代。Sampson是一位写入医学教科书的殿堂级人物。Sampson在20世纪20年代发表了一系列天才的内异症研究结果。就是他，将发生在卵巢的内异症病变首次命名为“巧克力囊肿”（chocolate cyst），因为卵巢内膜异位囊肿包含的陈旧血液状似巧克力液。此后，全世界各种语言版本均沿用此称谓。Sampson还明确指出内异症有恶变的潜能，最常发生恶变的部位是卵巢，提出恶变诊断标准并沿用至今。
Sampson对于内异症研究最伟大的贡献是提出著名的“经血逆流种植学说”。我们很难想象，在那个主要依靠尸体解剖和有限的外科手术来观察人体，追溯疾病源头的年代，Sampson是怎样灵光一闪提出了这一杰出的理论学说。100多年过去了，这一学说仍然是内异症发病机制研究的基石。
而临床医生真正得以清楚地看到内异症，是在20世纪60年代腹腔镜技术蓬勃发展之后。今天，腹腔镜手术已经十分普遍。这项技术拓展了医生的视线，延长了医生的手。过去神秘莫测的盆腹腔在腹腔镜的放大作用下变得清晰明朗，医生们得以纵深观察和研究内异症病变和发展过程，诊断和治疗也随之飞速发展。
翻阅英文资料的时候，你会发现对内异症的描述用词可谓丰富多彩。除了最早使用的ulcer（溃疡），还有implants（病灶）、tumor（肿瘤）、nodules（结节）、lesions（病灶）、growth（肿物）等，更说明了这个疾病形态各异、表现不一。这个良性疾病，不仅形态复杂多样，还有浸润、粘连、复发等类似肿瘤的生物学行为，所以也被称为“puzzle”“enigma”，像“谜一样的疾病”，强烈吸引着人们不断地去研究，去探索。
“贵族病”？“白领病”？“现代病”？
早期的内异症资料，对于患者的描述听起来有些文艺，她们多来自欧洲国家的富裕家庭，身材纤瘦，多愁善感，所以内异症曾被称为“贵族病”。后来人们发现此病似乎在那些大城市职业女性、高级白领中更常见，故又有人称之“白领病”。随着医疗技术不断发展，尤其是腹腔镜技术在世界范围内普及，越来越多来自东西方世界各国的数据表明，这是一个现代工业化社会的常见疾病，并且日益成为全球性健康问题。来自亚洲（如中国、日本、韩国、新加坡、马来西亚等）的数据，都充分说明，最大的发病人群在东方，尤其是日本，被认为可能是世界上内异症发病率最高的国家。
关于工业化进程对内异症的影响，历史上一个比较突出的例子是对比利时二 英的研究。二 英（dioxins）是工业焚烧和氧化的副产品，也产生于木材防腐剂生产和造纸过程中，在环境中可以长期存在，并可在动物脂肪中沉积。世界卫生组织曾报告，全世界母乳中二 英浓度最高的国家是比利时。该国南部工业走廊区被浓度极高的二 英严重污染，同时那里也是重度深部内异症的高发区。专家认为这就是确凿的证据。工业化带来人类生产和生活环境的污染，暴露于污染物中是造成现代女性内异症发生和进展的重要原因。
现代女性的生活方式，如晚婚晚育、生育少或者不婚等，与内异症的发病率升高可能有直接的关系。根据“经血逆流种植学说”，月经次数多的女性发生经血逆流的机会增多，从而增加内异症的风险。在古罗马时代，女性在十四五岁甚至更小年纪结婚，一般结婚几个月就会怀孕，在没有可靠的避孕措施的情况下，女性一生中可能持续处于“怀孕—哺乳—怀孕”状态中，怀孕和产后持续哺乳带来的闭经，使得那个时代的女性发生经血逆流的机会很少。
而现代女性月经初潮年龄小及初产年龄推迟，从青春期至绝经前长达30多年，除了短暂的“怀孕—哺乳”过程（部分女性还会选择不生孩子），月经基本每月光临，一生中的月经次数自然是大幅度提升了。现代女性和二战前女性一生中月经次数的比例大概是450：50，提升了整整9倍！（见第一部分月经相关章节）如此，经血逆流的机会大大增加，内异症发生风险也随之升高。
正是由于现代生活方式和环境因素的影响，内异症被视为一种“现代病”。另外，古代人均寿命只有35～40岁。古罗马时代没有认识这个疾病，是因为女性很少有得这种病的机会，这也许是古代医典中没有相关记载的原因之一吧。
腹腔镜时代：豁然开朗
人类自古以来就怀着巨大的好奇心，试图探究身体内部的奥秘。
考古学家惊奇地发现，希波克拉底时代（公元前460—公元前370年）的医生已经使用检查直肠的内镜，其外观竟然与我们今天使用的器械非常相似！而现代妇科医生能够毫不费力地识别出掩埋于庞贝古城废墟里的双通道内窥镜，它在公元70年就已经用来检查病人了。当然，那些器械只是内窥镜的雏形。直到20世纪六七十年代，现代腹腔镜技术在医学领域得以发展和应用，世人才真正看到了人体腹腔里的神秘世界和深埋在盆腔里的子宫、卵巢和输卵管。
因此，内异症真正意义上成为“现代病”，还有一个重要的原因，那就是，由于现代腹腔镜的发明和应用，内异症才真正为人们所认识和重视。
腹腔镜手术是外科微创技术。经典的做法就是在肚脐这个部位做1cm的小切口，放置腹腔镜，另外，在左下腹和右下腹分别做2～3个0.5cm小切口进行手术操作。通过往腹腔内注入二氧化碳气体，让腹部膨隆起来，就能够非常清晰地看到体腔内部的构造。
腹腔镜是内异症诊断和治疗得以蓬勃发展的关键技术。过去，Sampson通过开腹探查才能看到的各种紫蓝色、褐色、黑色内异症病变，在腹腔镜清晰明朗的视野下呈现出了更加形态各异、复杂多变的样子，一个过去从不为人所知的神奇的内异症世界向世人打开。
不仅如此，在腹腔镜下“see and treat”（即诊即治）得以同时完成，更是极大地推动了内异症临床治疗的迅猛发展。而免疫学、影像学、生殖医学、遗传学、药理学等相关学科的飞速发展，和更多学科杰出人才的加入，使内异症的研究具有了更广阔的视野和更深入的发展。在迷雾中探索和追寻了几百年之后，人们对于这个“谜一样的疾病”有了全新的认识。100多年前，奥斯勒对内异症的描述，在今天得到了最好的诠释。
由此可知，真正对内异症的认识和研究，也不过是近100多年的事情。
在迷雾中摸索的先驱们，也曾走过弯路。
药物治疗的曲折历程
“内异症应被视为慢性病，需要长期管理，最大化药物治疗，避免重复的外科手术。”
今天，随着对于内异症的全面认识，药物治疗的地位变得日益重要，新药不断研发和问世，让我们拥有了更多治疗选择。可是，你知道吗？在历史上，内异症药物治疗曾经误入歧途。
1948年，正是激素类药物蓬勃发展的年代，Karnaky医生尝试使用高剂量的雌激素来治疗内异症。今天的我们熟知内异症发病与雌激素异常有关，自然明白再给予雌激素岂不是雪上加霜。但是，在70多年前，内异症药物治疗刚刚起步之时，就是南辕北辙的艰难摸索。好在不久之后，医生们发现雌激素的副作用明显而及时终止了治疗。以后，陆续又出现过雄激素、达那唑等药物，都因为副作用大而逐渐退出了历史的舞台。
今天，我们拥有了更多新型激素类药物，如GnRH-a（促性腺激素释放激素类似物）类激动剂、拮抗剂、第四代孕激素、新型避孕药等，帮助我们有效地治疗和控制内异症。当然，现存药物还是不够完美，存在诸多局限性，比如只是抑制内异症病灶，但是不能治愈；多数药物治疗期间抑制排卵，合并不孕的患者难以实现控制疼痛的同时治疗不孕的临床期许。
2017年世界子宫内膜异位症大会（World Congress on Endometriosis, WCE）发布了内异症十大优先研究方向，让我们对于未来的内异症研究，包括药物研发，充满了期待。
未来十大优选研究方向
在2017年5月温哥华召开的第13届世界子宫内膜异位症大会上，来自英国爱丁堡大学的Andrew Horne（安德鲁·霍恩）教授做了主题演讲，题为“内异症十大优先研究”，对未来的内异症研究和治疗，指明了方向。
这十大研究方向由基于最初网上初选的4700个不确定问题反复研讨后最终确定的。该大学牵头的这项网络调研，得到1200名人员的回复，其中包括70%的内异症患者、20%的医疗相关人员和10%与内异症相关的从业人员。可以看出，除了专业人员，这一疾病也引起了社会的广泛重视，尤其是内异症患者积极参与了这项调研。这十个方向分别是：
● 能找到内异症治愈方法吗？
● 内异症病因学研究；
● 专业人员的培训，增进对内异症的认知；
● 开发非创伤性筛查工具帮助早期诊断；
● 探求最大化保护或维持内异症患者生育力的方法；
● 改进诊断方法；
● 寻找最有效途径对患者进行生活、情绪和心理等的管理；
● 以治愈为目标的药物或手术治疗，注重成功率和治疗结局；
● 探索阻止内异症进展或转移的有效手段；
● 寻找最有效控制疼痛的非手术治疗方法。