第四章 自我诊察——每个女孩都应该学会
90%的生理现象与10%的病理问题
子宫内膜本来位于子宫腔里，是如何“异位”到腹腔内的呢？
大名鼎鼎的妇科医生Albert Sampson（阿尔伯特·桑普森）于1927年提出一个天才的学说，叫作“经血逆流种植学说”，虽然后续又有学者提出很多假说探讨内异症发病机制，但是大多建立在经血逆流学说基础之上，这一理论称得上是内异症研究史上最经典的学说。
前文提到，子宫腔通过输卵管与腹腔相通。在月经期，子宫内膜从子宫内壁上剥脱下来，混合着血液被排出到体外，形成月经。“经血逆流种植学说”阐述的是，在我们看不见的地方，有一部分子宫内膜组织通过输卵管，伴随经血逆行而上，流到了腹腔里面。这些内膜就像种子，散落在盆腔各处的腹膜表面，在条件适宜的时候，就开始生根、发芽、长大，早期就形成我们看到的色彩各异、形态不同的腹膜型病变。
经血逆流学说得到了许多临床证据的支持。1984年（那个年代腹腔镜还是一项非常新的技术，国内尚未普及开展）Halme（哈尔默）等人报告，如果在月经周期的前几天接受腹腔镜检查，会看到在那些输卵管通畅的女性中，90%的腹腔液内有血液存在。而在已经做过输卵管结扎，管腔闭塞不通的女性中，内异症发病率很低。科学家Te Linde（泰特·林德）和Roger Scott（罗杰·斯科特）根据这一理论，将10只恒河猴的宫颈封闭，使经血不能顺畅地排出体外。结果，在参与这项实验的50%的猴子的盆腔内发现了内异症的证据。
图2-4-1 经血逆流种植学说示意图
如果同时患有生殖道畸形，如处女膜闭锁、阴道畸形、宫颈畸形等可能导致经血排出不畅的疾病，在青春期月经来潮后就可能发生严重的痛经。所以，生殖道畸形导致的痛经需要通过手术来解决。否则，长期的经血排出障碍，会使未来这些女孩发生内异症的风险明显升高。
但是，存在一个亟需解释的悖论。既然经血逆流发生在90%的正常女性中，是一种普遍的生理现象，但是为什么只有10%的女性出现了内异症这种病理问题呢？10只恒河猴参加实验，有50%的猴子因宫颈管被封闭而发生内异症，另外50%的猴子为什么安然无恙呢？还有哪些因素与内异症的发生有关？
更多研究发现，除了生殖道畸形造成梗阻，经血不能排出这一原因，其他一些因素，如月经次数增多、月经周期短、月经期出血时间长、月经量多、怀孕和分娩次数减少等，都会增加经血逆流发生的风险。而逆流到腹腔内的子宫内膜组织，只有进一步在腹腔内发生黏附、植入、增殖才能真正在“异邦”安家，这也需要诸多适宜的条件。
当经血逆流发生，机体意识到有“外来之敌”入侵后，会立即启动免疫系统对抗，大量的巨噬细胞被调动起来去吞噬这些“异族”和“另类”，将子宫内膜细胞从盆腔内清除。如果身体出现了异常，不能将子宫内膜清除，就可能进展为疾病。这就是为什么90%的女性天生存在经血逆流现象，而只有10%的女性发生了内异症。
请记住，疼痛的你，从来都不是孤军奋战。你的身体一直在和你一起战斗。每天身体本身也忙于检查自己，及时清除那些不正常的因素，重建你的防御系统，为的是不让那些荆棘的芒刺在你的花园里扎根、蔓延。
在疾病的早期，病灶尚小的阶段，最有希望将内异症消灭在萌芽状态，这是打胜仗的良机。如果你已持续痛经多年，那是机体向你发出的强烈的警示信号，早诊早治，更多地靠你自己。
“临床诊断”也是你的工作
医学实践一向注重循证。临床医生给病人下诊断，强调眼见为实，通过手术取得病理证据，然后开始治疗，不容有失。
腹腔镜检查是内异症诊断的“金标准”，这句话曾经被我们妇科医生奉为圭臬。但是，医学发展日新月异，“金标准”需要重新被审视。
随着对内异症认识的日益深入，这一疾病的特殊性、起病的隐蔽性，以及诊断延迟带来的危害和给后续治疗带来的困难，越来越被临床医生重视。显然，对于这样一个影响育龄女性的常见病和良性病，我们不应该被动地等待病灶长大，确诊后再启动治疗。我们更希望防患于未然，而不是亡羊补牢。
积极探索早期无创诊断和检测手段一直是内异症领域的重要研究方向。最近几年，有研究团队在研发创新型内异症无创诊断技术方面取得了可喜的进展，让我们对这一领域的开发前景充满希望。有学者乐观地预测，内异症诊断的准确性和及时性将在不远的将来得到显著改善。当然，虽然目前尚未有理想的早期诊断技术应用于临床，但每日忙于救治患者的医生也并非无计可施。法国著名内异症专家Schapron自2017年起积极倡导“临床诊断”，不要拘泥于以往的手术诊断和组织学诊断，否则会延误治疗。
“临床诊断”目的在于尽早启动治疗，阻断内异症进展。
中国内异症学界于2021年12月颁布了《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》，首次提出：内异症预防，早诊早治，以控制疾病进展、保护生育力、避免不良结局的发生。希望临床医生在专注疾病诊疗的同时，思考如何在前端做好疾病的预防工作。
新指南一改2015年旧版指南模糊的用词，“对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗”，明确指出，“在年轻女性盆腔痛的诊断中，应尽早考虑内异症的可能，符合内异症临床诊断无须手术确诊即可开始药物治疗”。还特别指出，青少年内异症诊断延迟率高，对于有痛经和（或）不规则腹痛、内异症家族史等高危因素者应尽早进行B超等相关检查。临床诊断内异症即可开始药物治疗，必要时通过腹腔镜手术确诊。
什么是临床诊断？诊断疾病只是医生的工作吗？
“临床诊断”是医生基于临床症状、体格检查和影像学检查做出疾病判断。
对于大多数内异症患者来说，临床症状无论多么复杂多变，多么扑朔迷离，重点就是一个字：痛！患者最知道自己的“痛”，这是最宝贵的临床信息，可惜在医院里常常被忽视。内异症的特殊性就在于，早期诊断不单单是医生的工作，患者在其中起着举足轻重的作用。希望你学会利用自己的宝贵资源，自审自查。
下面的“内异症六大症状早知道”卡片，是我总结了中国2021年《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》和英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）指南所做的。如果你出现以下一种或多种症状时，就属于潜在的内异症人群，可以启动治疗。在此附上一份意大利专家所做的内异症筛查表（见后文部分）。
如果你已经受到痛经困扰，但医生对你的病情还没有做出诊断，希望你能逐条对照，重新审视自己，并积极寻找专业的内异症医生做出判断。
内异症六大症状早知道
●慢性盆腔痛≥6个月；
●周期性痛经影响日常活动和生活质量；
●性生活过程中或之后发生深部盆腔痛；
●与月经周期相关或周期性的胃肠道症状、排便痛；
●与月经周期相关的泌尿系统症状，如血尿或排尿痛；
●与以上一种或多种情况相关的不孕。
如果一位女性既有疼痛又不孕，那么她患有内异症的风险更高。英国NICE指南特别指出，在缺少良好医疗条件的地区，仅凭“疼痛+不孕”症状即可诊断为内异症，建议尽快启动治疗。
早期诊断问卷有助于筛选内异症患者
早发现早干预对于阻断内异症进展，防止发生严重疼痛和不孕等不良后果，具有重要意义。意大利学者Ricci G（里奇·G.）创建了一份简单的早期内异症诊断问卷，用于筛选内异症患者，并对她们及时开始治疗，目标在于实现内异症二级预防。
这份调查问卷涵盖151名女性，其中51名为内异症患者，100名为健康对照者。结果发现：
1.食物或药物过敏并且在青春期经历严重痤疮的女性，发生内异症风险增高；
2.每月有非月经性腹痛超过2～3天并经常出现不适（包括便秘、排便不适和尿急）的女性，患内异症风险增高；
3.需用药物治疗严重痛经，或月经周期短于28天，有大出血或慢性盆腔疼痛的女性，发生内异症风险明显增高。
这项研究选择四个主要变量（盆腔疼痛、性交困难、排便痛和痤疮）制作模型，发现这四个变量是筛选早期内异症的最佳组合，灵敏度和特异性分别达到90.2%和75%。Ricci的研究结果表明，这份调查问卷可作为筛选早期内异症患者、实现二级预防的有力工具。
缩短10年之痛
内异症的临床诊断，说起来容易做起来难。
早期内异症的“临床诊断”是医生基于“疼痛”这一症状而展开的临床活动。早期病灶微小，医生无法依靠仪器检查设备，无法取得腹腔镜下眼见为实的循证依据，可能更多地依赖他对内异症的深刻认识、敏锐性和临床经验。除了你诉说的疼痛症状，他通过成千上万次的内异症盆腔检查而练就的“金手指”带给他的“感觉”，可能是开启治疗的主要依据。除此之外，医生还需要掌握全面的知识技能，有能力排查其他一切可能引起盆腔疼痛的原因，比如慢性盆腔炎、恶性肿瘤（如宫颈癌）等。
并非每一位医生都有这样的功力，也并非每一位医生都有勇气立刻为你启动治疗。这样的医生需要在临床工作中千锤百炼，才能养成。同样，也并非每一位患者都能够立刻明了医生的思路，信任他开的处方，理解他承担的风险。
所以，无论在大都市还是在偏远山区，内异症早诊断早治疗都任重而道远。中国可能有超过3500万内异症患者，更大的困难在于，大量有痛经症状的潜在内异症患者并没有及时到医院里就诊。
疼痛的你最知道自己这些年的历程。冰冻三尺非一日之寒，内异症病灶也非一日长成。过去的岁月里疼痛变化的蛛丝马迹，可能被你忽视的诸多问题——各种莫名疼痛、月经异常、性生活不适、婚后不孕、经常性疲劳、内异症家族史等，都可能是危险因素。
学习了月经、痛经和内异症知识以后，希望你更了解自己的身体，并有能力为自己做出判断，从自我诊察中获益。如果能就你的疑问和医生深入展开讨论，将会更有助于医生判断你的病情。
新型医疗模式下，你被赋予前所未有的重要角色，你准备好了吗？
二级预防 又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗。在疾病早期，症状、体征尚未表现或难以觉察，通过及早发现并诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会治愈；或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要。
相对应的是一级预防和三级预防的概念。
一级预防 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，是消灭疾病的根本措施。
三级预防 又称临床预防或疾病管理，发生在疾病的症状、体征明显表现出来之后。