第四章 子宫内膜异位症有哪些症状

疼痛

疼痛是内异症最突出的症状。因为病灶累及的部位不同，患者表现出不同的疼痛症状，疼痛程度及疼痛特点因人而异。对于典型的疼痛，稍有临床经验的医生便可轻而易举地做出判断，而复杂的疼痛则可能扑朔迷离，历经多年仍不明原因。

英国的一项研究分析了940例内异症患者的疼痛特点，所有病例均经手术确诊。约90%的女性因疼痛而就诊，仅有10.7%的女性没有疼痛（当然，内异症患者没有疼痛也未必是好事，这一点我将单独讲述）。最常见的是痛经（79%）和盆腔痛（69%）。这类疼痛与月经周期有明确的关系，每月伴随月经来潮规律发生，轻则吃止痛药可熬过，重则卧病在床不食不眠，持续时间短则数小时，长则覆盖整个月经期。总的特点是月经过后疼痛消失。

除了痛经和盆腔痛，还有约45%的患者在性生活过程中或者性生活过后出现疼痛，即性交痛，重者甚至因疼痛而留下阴影，对于性生活心生恐惧，直接影响到女性的自信心和夫妻关系。

还有一些令人费解的症状。内异症明明是妇科病，但是不少患者在月经期疼痛的同时，出现肠胀气、恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道问题。还有患者盆腔疼痛的同时，伴随着肛门坠胀痛，还有莫名其妙的排便痛和排尿痛，实在是苦不堪言。搞不清楚到底是身体哪里出现了问题，因此而去急诊、消化科和外科等科室就诊的患者不少见。

更糟糕的是，以上不同类型的疼痛症状还常常交叉重叠合并存在。英国的这项研究报告了约70%的女性至少合并其中2种以上的疼痛，超过30%的女性同时合并了盆腔痛、痛经、性交痛和肛门坠胀痛。

如果未能够得到及时有效的管理，疼痛还可能演化为复杂难治的慢性疼痛。如持续6个月以上，即可定义为慢性盆腔痛（Chronic Pelvic Pain，简称CPP）。慢性盆腔痛与月经周期、环境无关，可时轻时重，间歇性持续整个月经周期，也可能持续表现为钝痛、阵痛或锐痛。还有些患者月经过后疼痛更加严重。疼痛不再仅仅是咬牙熬几天就可以挺过去的障碍，而成为长期持续影响生活的事件。

疼痛不仅带来躯体上的不良感受，还会导致与健康相关的生活质量、心理状态、性功能和婚姻关系、社交生活、学习或工作效率等各个方面都受到不良影响。国外一项调查显示，85%的患者述及工作质量明显下降，69%的内异症患者在疼痛的干扰下努力坚持继续工作，而19%的患者报告由于疼痛的影响完全无法工作。长年累月疼痛的折磨，使得70%以上的患者出现了不同程度的焦虑和抑郁的情绪。

疼痛有多痛，如何评估？

疼痛评估是疼痛治疗的第一步。

准确、及时地对疼痛进行评估，可以为临床治疗提供必要的信息和帮助，是有效治疗疼痛的重要一环。由于疼痛本身具有强烈的主观性色彩，因此评价疼痛多依赖主观指标，无特异性标志物。

在临床上，医生们常常借助“疼痛评估量表”来进行疼痛的综合评估。常用的工具包括视觉模拟量表（VAS）、数字评估量表（NRS）、Wong-Baker面部表情量表法（Wong-Baker FACES Pain Rating Scale）和B&B疼痛评分量表（The Biberoglu and Behrman Scale）、McGill疼痛问卷等。

如何自我判断疼痛到底有多痛？可以参考以下几个疼痛评估的小工具。还有一个疼痛自查表附上。

内异症相关疼痛评估工具

1.视觉模拟量表（VAS）

由一根长100毫米的直线构成，直线两端均有代表疼痛强度连续性的垂直线。患者在直线上做一个标记指示她所经历的与内异症相关的疼痛，评分越高说明疼痛越严重。

图3-4-1 Wong-Baker面部表情量表法

前面这种实用的小工具是脸谱图。以VAS标尺为基础，在标尺旁边标有易于理解的笑或哭的脸谱。

2.B & B疼痛评分量表

3.疼痛数字评估量表（NRS）

从0分到10分，对疼痛程度打分。

0：无痛

1～3：轻度疼痛

4～6：中度疼痛

7～9：严重疼痛

10：最严重疼痛

哪些患者疼痛更严重？

手术室里，有时我们会发现一个貌似矛盾的现象：明明这位患者内异症病变复杂，双侧卵巢都长了巧克力囊肿，盆腔粘连严重，但奇怪的是，患者并未述及严重的疼痛。那么，疼痛的严重程度和哪些因素相关呢？

北京协和医院冷金花教授总结了130例手术确诊的内异症患者的资料，评估内异症疼痛类型和严重程度与哪些因素有关系，发现痛经、慢性盆腔痛、性交痛以及排便痛等主要表现的疼痛症状，与内异症病灶分布的部位以及浸润深度有关，尤其是位于盆腔后方的那些深部浸润病灶、子宫直肠窝封闭的状态，和疼痛症状关系最为密切。

由此比较容易解释为什么在疾病早期病灶很小的时候，有些患者就已经出现了严重的疼痛。随着疾病的进展，病灶像树根一样扎到深方生长，浸润越深形成“DIE”，疼痛变得越发难以忍受。

根据Sampson的“经血逆流种植学说”，发生逆流的内膜喜欢就近侵袭和种植。在子宫的后方，靠近输卵管开口的区域，如盆底腹膜、乙状结肠、直肠前壁与阴道后壁交界等处，就成了内膜细胞安家的天然场所。它们在此落地生根、发芽、长大，而且伴随着全身激素的变化，病灶本身也发生周期性出血、纤维化并形成结节。

了解了以上疼痛的各种不同类型，和病灶可能累及的区域，你就会明白为什么经验丰富的医生一听你描述疼痛状况，就能对你的内异症情况判断个八九不离十。例如，子宫骶韧带是DIE病灶最常累及的部位，患者常表现为严重的痛经和性交痛。妇科查体在骶韧带部位，即便只触及一个绿豆大小的结节，患者也可能疼痛难忍，恨不得从床上弹起来；而如果病灶侵犯了阴道直肠膈——这个部位与阴道和直肠关系都极密切，患者最主要的疼痛是性交痛和肛门坠胀痛；当病灶累及甚至浸润到直肠时，患者会在月经期出现难以忍受的肛门坠胀感和排便痛，严重者甚至出现便血。而如果患者述及每逢月经期尿痛、尿频甚至血尿，或者耻骨上不适和疼痛，就高度提示病灶有可能侵及膀胱和尿道了。

卵巢巧克力囊肿破裂

除了以上各类疼痛，还有一种突发的剧烈腹痛，是由卵巢巧克力囊肿破裂导致的。

卵巢巧克力囊肿患者除了有痛经、慢性盆腔痛、月经改变等症状，还可能发生囊肿破裂。患者表现为突发的剧烈腹痛，也是妇科急诊中的常见疾病。

巧克力囊肿为什么会发生破裂呢？这是由于与一般质地均匀、层次清晰的卵巢囊肿不同，巧克力囊肿是周期性出血形成的陈旧血包，囊壁本就厚薄不均，囊内液体积聚增多、压力增大，囊壁薄弱处就可以自发破裂，所以大的巧克力囊肿容易发生破裂。

囊肿破裂可发生在月经期或前后。此时囊内出血、液体增多、压力增大，自发破裂后的囊内液流到腹腔内，刺激腹膜发生剧烈疼痛。也可能由于外界或自身因素（如剧烈运动、撞击、体位改变、腹压增加等），囊肿发生破裂。小的破裂造成的疼痛可在数小时后逐渐缓解，也有可能囊肿破裂后出现持续性腹痛，甚至继发感染，需要紧急处理。

值得注意的是，巧克力囊肿可以反复破裂，破裂后囊内液流到腹腔内，刺激炎性反应发生和盆腔环境恶化，更加剧了盆腔内粘连和卵巢功能损伤。

子宫内膜异位症疼痛发生机制

内异症的疼痛类型和表现形式如此复杂多变，这种复杂的疼痛又是如何形成的呢？近年来不断的研究和探索，逐步揭开了其中奥秘。可能的机制包括：

1.病灶周期性出血

内异症病灶能够和正常子宫内膜一样，对卵巢周期性分泌的雌激素和孕激素发生反应。虽然我们看不到身体内部发生了什么，但是研究发现，异位的病灶也会发生周期性出血，这些局限在盆腔里某个部位无法排出体外的子宫内膜和出血可导致盆腔内巨噬细胞的聚集，反复形成炎症反应，从而触发盆腔疼痛。

2.腹腔炎症反应

随着疾病的进展，病灶周期性出血导致的轻微、低级别炎症反应，逐渐演变到更高级别的慢性炎症反应。此时，巨噬细胞释放出多种细胞因子和生长因子，还有前列腺素等致痛活性因子。这一连串反应进一步触发了病灶内神经的生长，前列腺素疼痛信号通路就此加入，参与了内异症疼痛的发生过程。故此，多数学者认为，盆腔内的炎症环境可能是有疼痛症状的内异症女性产生疼痛感的病理生理学基础。

3.病灶内神经和血管的生长

在内异症早期，血管生成是病灶得以生长和发展的前提条件，血管生成的同时还伴随着神经的生长。血管与神经的生成，以及相互之间的作用促进了内异症的发生和进展。此时通过腹腔镜检查能够看到病灶早期的样子。病灶正如蹒跚学步的娃娃，生长活跃，疼痛开始悄悄发生，且随着病灶增大和向深部组织浸润，疼痛会愈演愈烈。

4.外周敏化和中枢敏化

外周敏化和中枢敏化是近年来研究发现的疼痛机制。分布于病灶处的感觉纤维生出新轴突，并且变得敏感，致敏的外周神经纤维激发脊髓骶段神经元敏感，脊髓本是产生疼痛意识的部位，而脊髓神经元的异常又影响到整个大脑神经系统的活动，改变了正常信息的处理过程。因此，从外周到中枢，内异症患者从局部痛觉感受器敏化到脊髓和大脑对痛觉信息处理的异常，各个环节都参与了疼痛的发生。

总之，内异症疼痛的发生受到多种因素的影响，是一个非常复杂的过程。从疼痛的输入、痛觉感受器检测到有害刺激到信息通过脊髓传递到大脑，在整个通路中，各种不同的因素可以相互作用，导致疼痛被放大或缩小。痛觉、环境、情绪和过去的经历等许多因素的组合，共同构成了疼痛这个特殊的体验。

不孕

内异症除了导致疼痛，还会降低女性生育力，40%～60%的患者可能发生不孕。

不孕是指育龄夫妇在无避孕情况下，有规律性生活但1年或以上未怀孕。

内异症对生育过程的干扰是全方位、多因素的，从排卵、受精到受精卵着床、发育，各个环节都受到了不良影响，从而使女性生育力下降，甚至不孕。一些患者为了怀孕，不得不经历种种治疗，求子之路坎坷艰辛。当内异症面临生育问题时，整体治疗变得复杂，有时需要妇科医生、生殖医生和患者密切配合。关于内异症女性生育的话题，我将在本书的第四部分单列一章详细论述。

其他症状

月经异常

还有约15%～30%的内异症患者出现月经异常，如经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或经前期点滴出血。这可能与内异症患者容易合并子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、排卵异常、黄体功能不足等有关。

其他特殊症状

内异症也可以发生于子宫和卵巢之外的部位，比如累及肠道、泌尿道（输尿管和膀胱）、肺和胸部，以及剖宫产疤痕部位等。

肠道内异症可在月经期反复发生腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者甚至因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状；膀胱内异症则是在月经期出现尿痛、尿频等症状；异位病灶也可累及输尿管，并引起输尿管狭窄、阻塞，甚至形成肾积水和肾萎缩。而手术疤痕部位的内异症常发生在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年，以月经期疤痕处疼痛和包块增大为特征。如果内异症累及了肺或胸腔，典型的症状则是月经期反复咳血或者气胸。

这些特殊部位的内异症，常常病症隐匿，扑朔迷离。这类患者可能因气胸而反复去胸科就诊或因腹胀腹痛而去消化科就诊，初诊科室不是妇科，故存在诊断困难、治疗延迟甚至误诊误治的可能。

在第六部分，我将重点介绍一些特殊部位的内异症病例。这些患者大多走过了漫长的求医之路，存在诊断困难或者治疗困难的艰辛过程。但是她们在求医路上表现出的坚忍、执着和智慧，令我钦佩。