第二章 备孕与不孕
得了子宫内膜异位症，还能备孕吗？
好种子配沃土，萌芽初启，生机盎然。但是对于内异症患者来说，不只是种子（卵子）的产生部位——卵巢和土壤—子宫，周遭环境也都遭遇了打击。内异症对女性生育力的影响，是全方位和多因素的。从卵子质量、输卵管对受精卵的运输，到子宫内膜容受性和盆腔微环境，各个环节都遭遇了困难。
不过，如果问题发现得早，处理得当，患者仍然可以像正常人一样经历怀孕—分娩—哺乳，而且，这一过程可能使内异症病灶萎缩甚至消失，具有重要的治疗意义，可以说是最好的没有副作用的治疗。如果病情进展到复杂棘手的程度，处理起来就会瞻前顾后，畏首畏尾，即使怀孕了，孕产期也可能面临重重困难，步步惊心。
在没有避孕的情况下，夫妻同房的第一个月，怀孕的可能性有20%，也就是说，5对夫妻中有1对可能成功，同房6个月可能性达到40%。而内异症患者由于各种因素的影响，怀孕的节奏可能比健康女性慢了半拍，我们称之为生育力下降。如果控制了疼痛，或者通过手术切除了卵巢巧克力囊肿，内异症患者自然怀孕仍有可能。
毕竟内异症合并不孕症的比例是40%～60%，还有约50%的内异症患者能够自然怀孕呢。门诊上我时不时会遇到这样的问题：“医生，我得了内异症，还能怀孕吗？”“我能备孕吗？”我常常鼓励那些年轻的女孩儿，如果卵巢巧克力囊肿不大，痛经不重，可以积极备孕，顺利怀上孩子的话，本身就是一种很好的治疗。不过，我也曾经去产科会诊过孕期发生卵巢巧克力囊肿破裂的病例，疼痛程度和破裂后的炎症反应比非孕期女性的表现更复杂，非常棘手，处理时母子双方都要顾及，必须小心翼翼。至于是否带着囊肿怀孕，要听一听医生的具体分析，大囊肿还是先做手术为宜（有关手术治疗的优势见下文）。
还有患者听说怀孕以后内异症病灶可能萎缩，就计划再生一个孩子。在此我要提醒一句，生育虽然是最好的没有副作用的治疗，但是大前提是有生育计划，否则并不能列为治疗方法。孕期、哺乳期一过，囊肿会再长大，这个作用和打针吃药抑制病灶有点类似。合并子宫腺肌病者症状甚至较之前更严重，所以靠生孩子治病是不现实的。
希望来医院咨询或者求治的你，明确告诉医生你的生育计划。医生会帮助你全面评估夫妻双方的情况，并给予生育指导：是直接积极试孕，还是手术后积极备孕，抑或是直接寻求生殖专家的帮助。
如果你备孕一年以上还没有怀孕，就属于“不孕症”，要积极治疗了。
为何子宫内膜异位症患者不容易怀孕？
内异症对生育过程的干扰是全方位、多因素的，对从排卵、受精到受精卵的运送、着床和胚胎发育等各个环节都产生了不良影响。即使是怀孕后，母胎也还面临妊娠维持困难，生化妊娠、早孕流产、胚胎停育、胎盘异常、早产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥等风险。
怀孕，对内异症患者来说，可谓步步惊心。
图4-2-1 子宫内膜异位症全方位、多因素影响女性生育力
（1）盆腔内解剖异常
内异症可导致盆腔内炎症反应、反复出血，造成卵巢与周围组织粘连、包裹，从而影响卵子的排出和卵巢的血供。即便卵巢能够排出卵子，和输卵管近在咫尺，卵子也难以顺利到达目的地和精子相见。这是由于精子和卵子相遇的“鹊桥”——输卵管也和卵巢及周围组织器官发生了粘连，严重者盆腔完全失去正常解剖结构。输卵管就像被五花大绑一般被束缚，发生扭曲甚至阻塞，到盆腔内捡拾卵子的功能受到干扰，也无法通过正常蠕动将受精卵平安运输至宫腔内。
（2）卵巢储备功能下降
除了肉眼可见的粘连和解剖异常，内异症患者盆腔内还悄悄地发生着很多看不见的变化。盆腔内剧烈的炎性反应，使可怜的卵子们生活在恶劣的环境中，在“卵生”的不同阶段，纷纷发生卵泡凋亡、发育异常和排卵障碍。在严苛的炎性环境下，卵巢也发生纤维化，从而使卵巢功能下降。
还有更糟糕的，卵巢巧克力囊肿里面的“巧克力液”不仅仅是陈旧血成分，里面还混杂着大量游离铁、活性氧、蛋白水解酶和炎症因子等，改变了卵泡液的微环境，更容易诱发卵泡凋亡和氧化应激反应，也会导致卵巢储备功能降低。
（3）盆腔内微环境改变
在内异症处于很早期的患者中，并不存在重度的粘连和输卵管卵巢异常，但是为什么也发生了不孕呢？研究发现，即使没有形成大的病灶，早期的盆腔也已经成为内异症病灶和机体免疫力博弈的战场。免疫系统分泌的炎性细胞因子、巨噬细胞、前列腺素，集聚于腹腔液中，试图杀灭内异症病灶，但同时也降低了卵母细胞质量，还抑制了精子活力。更糟糕的是这些腹腔液具有胚胎毒性炎性因子，能够通过输卵管伞端倒灌进子宫腔里，直接干扰胚胎发育。所以，盆腔微环境的改变，就像看不见的杀手，胚胎即使好不容易着床了，最终也难以顺利发育长成健康的胎儿。
（4）子宫内膜容受性降低
图4-2-2 正常的孕激素水平保护妊娠过程
孕激素促进子宫内膜向分泌期转化，降低前列腺素合成，从而有利于胚泡植入，促进母胎界面免疫耐受，保护妊娠。而内异症患者存在雌激素相对过剩而孕激素相对不足的情况，使得怀孕的历程变得艰辛。
子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力。也就是子宫内膜允许胚胎定位、黏附、侵入并诱导内膜间质发生一系列改变，最终使胚胎植入的状态。子宫内膜就像土壤，如果土壤肥沃，种子就容易发芽、茁壮成长；反之种子就不能健康地成长了。内异症经常合并存在的内膜炎症反应、局部激素紊乱、细胞增殖分化异常、孕激素抵抗等缺陷，导致子宫内膜容受性下降，影响胚胎种植，干扰妊娠结局，导致不孕和流产率增加。
子宫内膜异位症合并不孕，要做哪些检查？
如果你已经被诊断为内异症合并不孕，或者不孕症原因不明，高度可疑内异症所致，那么，请跟随我按照不孕症的基本诊疗路径，做全面的检查和评估。
夫妻双方都要做检查。
女方检查包括：一般健康状况检查、内异症相关检查不孕症相关检查包括：基础激素水平测定（月经期抽血查激素六项）、卵巢储备功能测定（抽血查AMH，不受月经周期影响，可任意一天随时抽血化验）、B超检查动态监测卵泡发育和子宫内膜厚度，及输卵管通畅度检查等，以及排除其他不孕因素。
男方应配合做精液常规检查。
生孩子是夫妻共同的事情。临床上不止一次见过这样的例子，丈夫自认为身体很健康，拒不检查，一直让妻子做各种检查和治疗，迟迟无果。后来发现是男方因素影响了怀孕。近年来数据表明，受生活环境、工作压力和生活习惯等多方面因素影响，男性生育力也在下降，精子的数量和质量都不尽如人意。要提高生育力，男性也要一起加油。
不孕症还有一个广义的定义，除了不能自然妊娠，还包括不能平安度过孕期获得活产。如有不明原因导致反复胚胎停育、自然流产、死胎、多次体外受精失败、生化妊娠等，建议同时做夫妻双方染色体、甲状腺功能、子宫内膜抗体、免疫相关等检查。
最终，治疗方案的确定，应综合夫妻双方情况、年龄、不孕年限、盆腔内异症严重程度（包括既往治疗过程，卵巢巧克力囊肿大小，是否合并子宫腺肌病或DIE等）、生育意愿等因素，全面分析，选择手术治疗还是做IVF-ET（体外受精—胚胎移植，俗称试管婴儿）。