第七章 关于手术，你应该了解的知识
提到手术，你脑海里首先会想到主刀医生，雷厉风行，挥洒自如，手到病除，这与内科医生注重病情分析、依靠药物治病的风格有很大不同。
其实，近年来很多内科专业开展了手术治疗，比如心内科（心血管内科）的介入治疗、消化内科的胃肠镜微创治疗等，内科系统外科化成为一种潮流，人们对内科医生的印象也有很大改变。而外科医生在注重手术技术的同时，越来越注重疾病的全面管理，如恶性肿瘤手术后的化疗、内异症手术后的药物治疗，它们都具有内科疾病管理的特点。内外科不再像以前那样泾渭分明，外科医生如果只管做手术不做疾病管理，充其量只能算作“开刀匠”，远远不能跟上医学发展的步伐。
谁是优秀的手术医生？
每一个立志要成为外科医生的年轻学子，在接受外科培训时都会牢记带教老师满怀激情地讲述的外科医生的特质：“鹰眼、狮心、妇人手”——拥有鹰一般犀利的眼睛，雄狮般强大的心脏，以及妇人般灵巧的双手（The Surgeon should have the eye of the eagle, the heart of the lion, and the hand of the woman）。这一说法大约出自古老的欧洲，至今仍作为外科培训箴言激励后辈成长。
在日本留学时，我了解到日语里有一个词“鬼手仏心”（鬼手佛心），也是用来描述外科医生的，据说来源于佛教经典。日本权威的辞典《广辞苑》是这样解释的：“外科医生手术时切开身体，看起来像妖怪一样残酷，但这样做是出于佛祖般想要拯救患者的慈悲心肠。”我想，这和汉语中的“妙手仁心”有异曲同工之妙吧。作为外科医生，拥有对患者的爱、同情和慈悲的心是首要的。
年轻的你，被告知得了内异症，需要做手术，定然是忧心忡忡，彷徨无助。除了担心完全陌生的医院环境，充斥着痛苦呻吟的病房，你更担心手术的风险——万一卵巢功能毁了，万一再也不能怀孕了，万一手术后很快复发……带着这些“万一”、忐忑和无助，你就要住进医院，在被麻醉后昏睡过去，在自己什么也不知道的情况下听从医生安排，这简直等于把性命交托出去，你要把自己托付给谁呢？
还是建议你参照“梅奥标准”和“妙手仁心”的法则，寻找你信任的医生。一位优秀的手术医生，在手术台上理应镇定自若、技术高超、指挥有度，是手术成功的灵魂人物。而团队伙伴密切配合，在围手术期（术前、术中、术后）对患者进行全面细致的管理同样至关重要。评价一个手术是否成功，得从门诊开始。评估是否需要做手术（手术指征），做何种手术（手术方式），什么时候做手术（手术时机），直到入院后知情同意，术前准备，术后护理，乃至长期管理诊疗方案的确定，这些工作和手术台上的操作同等重要。
对于内异症这样一个需要长期管理的疾病来说，整体管理的思想尤其重要。
外科医生想要在手术台上独当一面，一般需要有十年以上的功力，所谓的“十年磨一剑”“10000小时定律”说的就是如此。巧手的医生比比皆是，而优秀的手术医生，其风采不仅展示在手术台上，在治疗理念、经验积累和人文修养各方面都更胜一筹。他的临床敏锐性和判断力，他对病情的深刻分析，对患者的尊重、关爱和鼓励，术后对患者身体恢复的密切关注，以及未来诊疗计划的制订，还有对团队各级医生的带教，都会表现出强烈的责任心和高度的专业性，让患者愿意将自己托付出去。就算遇到手术不顺利的情况，或者疾病意想不到的变化，他也会勇于担当，妥善应对。
智慧型患者应该在手术前抓住和医生交流的宝贵机会，将心中的疑惑一一问明白。
医生根据什么决定你的手术？
医生根据什么标准判断你要做手术？
优秀的医生，熟知本领域的最新进展和临床指南，而患者的诊疗方案的依据就是最新的临床指南。
临床指南和医学教科书不同。教科书一般是由该领域较为权威的专家撰写，但不足之处是教科书从编写到出版周期长，知识更新慢，新进展、新技术、新药有时来不及写入教科书，难以满足最新的临床需求。而临床指南则是由权威的学术组织机构牵头，由多位跨学科专家共同撰写，需要汇集文献发表相关疾病的研究报告，审视其科学性和数据质量，相对公正客观，而且根据学科进展，临床指南会定期更新，以便指导临床实践。
当然，临床指南也有局限性，即只能为某种疾病提出大概的诊治方案，不可能覆盖患者的所有情况。医生不能照本宣科，而是应遵循原则，结合具体情况，酌情处理。这时候就要考验医生的临床经验和随机应变能力了。
对于医生来说，患者无论贫富贵贱，职业如何，临床治疗都需要严守规则。所以关于你的治疗，请仔细向医生询问，与其商讨、沟通，不要拿道听途说的理由来挑战治疗规范和医生的耐心。
内异症领域，最具权威的国际指南是欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，简称ESHRE）指南。尤其是2014年和2022年的版本，极大地影响和指导了全球各个国家内异症的临床诊治和研究。中国内异症学界最早在2007年发布了《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》，提出了著名的“二十八字方针”——“减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发”，高屋建瓴，言简意赅，至今在临床上仍具有高度指导意义。继2015年发布《子宫内膜异位症诊治指南》后，时隔六年，2021年又发布了第三版指南。从2007年至今，芳华十五载，3版指南，可以清楚地看到为了和国际接轨，中国学者所做的努力、探索，以及发展历程。以患者为中心的诊治思想，越来越多地渗透到内异症诊疗的方方面面。
CASE
在临床工作中，我不止一次遇到沟通困难的病例。
患者A 卵巢巧克力囊肿直径6cm，年龄47岁，自认为依然年轻，坚决要求保留卵巢，拒绝切除；
患者B 明明一条输卵管严重积水，影响怀孕，在医生反复解释这样的输卵管已经失去功能，做试管婴儿也影响成功率后，还是坚决要求保留，仿佛留下这条输卵管能增加一份心理安慰；
患者C 巧克力囊肿长到直径7cm，不等医生做任何评估和解释，只因惧怕手术会影响生育，就坚决要求吃药治疗。
遇到如此这般固执的患者们，医生是顺应其要求，还是坚持原则呢？大多数医生会选择坚持按照诊疗规范处理，否则后果难料。我一般的做法是，仔细解释，明确告知不当措施可能的弊端和风险，如对方坚决不听从，我也实在无力更正她的观念，就只好让她另请高明了。
如果你准备好了，下一步就请带好你的住院证，跟我一起来到病房吧。
当医生来查房时
你在门诊见到的坐诊医生，通常都是临床经验丰富的专家教授和高年资主治医师。而住院部医生各个年资的都有：教授、主任医师、主治医师、住院医师，教学医院还有很多见习学生、实习学生、进修医生、做课题的研究生等。年轻医生在上级医生的指导下完成各项医疗工作，包括问诊、体格检查、书写病历、开医嘱、联系会诊、交代病情、准备手术、参加手术等。
具体管床的医生最了解你的病情。他们每天接受严格训练，按照章程办事，日久天长，养成了逻辑清晰、思维缜密的职业习惯。年轻医生主要的工作场所是在病房，他们和你交谈最多，相对比门诊时间充裕，能够全面地问诊，完善检查，为手术做好各项准备。请尊重这些“小大夫”，多和他们交流病情，你的大多数问题会迎刃而解，你也会赢得他们发自内心的关照。
每一位医生都是从见习、实习、住院医师一步步成长起来的。毕业不久的医生们要参加各种培训，几乎吃住都在医院，所以称为“住院医师”（resident doctor）。记得我在做产科住院总医师（就是负责管理全科住院医师的“头儿”，完成这个阶段后，才有资格升主治医师）时，科里规定，一周七天要连续在科里干六个24小时，只能在周日回家一个24小时。这样的生活持续6个月，期满合格了轮转到妇科继续做住院总医师。此时工作时间为早7点到晚7点，并承担产科住院总医师回家的那24小时的值班工作。如此，住院总医师一年的时间坚持下来，最大的改变是，下班再也不着急回家了，“以医院为家”名副其实。
病房里细致的工作和相对充裕的时间，能大大弥补门诊工作的不足。特别是面对那些病情复杂、诊断不明的患者时，住院医师出色的工作能为整体治疗方案提供非常有价值的信息和线索。我们曾有一位年轻医生轮转到胸科，得到胸科主任的表扬，并反馈回妇科。原来，胸科收治了一位女性患者，近几年气胸反复发生，多次住院做胸腔闭式引流，非常痛苦，但是始终没有找到原因。这位年轻医生听我讲过肺部内异症相关话题，于是仔细询问病史，发现其气胸发作时间和规律与月经周期有明确关系，于是建议上级医生考虑这是否可能和内异症有关。这一非常重要的建议，解开了困扰患者多年的气胸之谜。很快，经由胸科专家和妇科专家联合会诊，患者的气胸终于得以控制。
术前谈话、手术协议书签字大多由主管医生负责。教授在门诊已经初步确定手术方案，交代了手术相关问题。主治医师经过多年培训，熟知教授工作风格，都能很好地胜任管理病房和病人的工作。有时谈话会由教授坐下来，亲自召集家属一起谈，这常常意味着患者病情复杂，手术风险高。还有一种可能，那就是下级大夫谈话遇到了困难。比如，患者坚持选择不符合原则的手术方式，或者极度纠结、犹豫不决，有时需要请教授亲自出马。还有一种“麻烦家属”，本意是希望努力治好亲人的疾病，但是一知半解又想积极参与，或者疑问过多、戒备心过重，难免出现沟通困难，甚至产生误解。这时的术前谈话就需要主刀医生的巧妙讲解和沟通技巧，以及果断决绝的态度。
早晚查房是我们医生每天必做的工作。很多看过日剧《白色巨塔》的朋友问我，日本医院的查房真这么庄严吗？教授乘坐电梯，下级医生甚至包括副教授则快速跑楼梯，一溜排在病房门口，为的是恭候教授查房。我在日本跟着教授查房时，倒没感觉像电视剧里那么等级森严，也可能是我留学时已经是副教授，在国内带一大伙人查房讲课，对我来说是家常便饭，所以此情此景对我而言并不陌生。
但是记忆中自己刚做住院医师的时候，目睹老主任黄宗诚教授查房时的风姿神采，给自己带来的心灵震撼，至今不能忘怀。黄教授彼时已年近六十，身姿挺拔，幽默爽朗，学识渊博，他说的每一句话在我们听来都是金句，都记在随身携带的小本本上。教授每周三早晨科室大查房，周二大家按惯例加班到很晚才回家，须得把各种病历文书全部准备妥当，背诵所有化验和检查结果。遇到病房里收治了疑难复杂病例，等着教授查房时发表高见的情况，管床医生更得把患者的病史和各种检查准备得滴水不漏。小医生们还向师兄师姐讨教，教授次日查房可能提问什么问题，该如何作答，如若答不上来，会很难过的。
教授查房是一周里的大事。大清早，护士们把病房收拾得一尘不染，病历夹子也摆放得整整齐齐。患者们梳洗干净端坐在病床上“恭候”。医生们按照年资高低依次跟着教授进出妇科病房，连产房助产士、病房护士们也都恭敬跟随，聆听教授大查房。教授提问会从见习学生开始，到年资仅次于他的科室副主任为止，有时我看到副主任也有点局促不安的样子——这排面比大官出巡可要大太多了。
现在，除了专门的教学查房，例行的医生查房变得越来越失去仪式感了。主要是医生们太忙了，都在争分夺秒地干活，早晨匆忙在病房里走一圈，病历汇报也简洁迅速，看看术前术后患者都安稳，之后大家迅速分头行动，很快奔赴下一个战场——手术室。
手术日一大早，手术医生须按时到手术室，有开台时间记录，晚了要被医务处列入黑名单的。手术一台接一台，不知做到几点才能结束。外科医生一周在医院少不了苦干七八十个小时，加班到深夜更是常事。还有夜班、周末值班、写论文、开专业会议等，都是医生必须完成的工作。不过请放心，无论医生们多忙，你都会有机会和医生详细讨论你的病情和手术方案。
所以，要抓住查房这个宝贵的机会，这里我要给你一个重要的建议。早晨医生查房时你会见到主管医生，这是提问最可靠的时间，术前有什么问题、术后有什么不舒服，关于治疗有什么疑问和顾虑，一定要在医生查房时说出来。医生们也会高度重视并尽快处理。我查房时有时会听到来自患者的高质量的问题，会忍不住真诚赞美。我知道这些问题都是患者学习思考后才会提出的，我也会借机给医生们和患者们一起上个小课。
你要做什么样的手术？
内异症手术方式的选择应综合考虑患者的年龄、疼痛的严重程度、病变范围、有无不孕、生育要求、既往治疗史，并尊重患者的意愿，实施个体化的治疗。
基本的手术方式主要包括三大类：
（1）保守性手术：保留生育功能，尽量切净病灶，剔除卵巢内异症囊肿，分离粘连。适合年轻或者需要保留生育功能的患者。
（2）半根治手术：切除子宫和盆腔内异症病灶，保留卵巢。适合不再有生育要求，但希望保留卵巢和内分泌功能的患者。
（3）根治手术：切除全子宫和双附件及所有内异症病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状严重，或者经过多种治疗仍无效的患者。
年龄是决定手术方式的重要因素。以临床上常见的卵巢巧克力囊肿为例，直径达7cm，手术指征很清楚，做什么样的手术最合适呢？同样的疾病，长在不同年龄的患者身上，出现的症状、疾病的严重程度、对生育和生活的影响，乃至治疗目标、手术方式和术后管理可能会完全不同。
CASE
案例1 18岁的女大学生。手术方式：卵巢巧克力囊肿剔除，去除病灶，后续进行药物治疗，预防复发，进行长期管理。
案例2 32岁已婚女性，有生育计划。手术方式：卵巢巧克力囊肿剔除，去除病灶，促进生育，给予术后生育指导。
案例3 47岁，已生育。手术方式：切除患侧附件（输卵管和卵巢）。
案例1、2的共同特点是，年轻，手术去除病灶的同时，尽量保留正常的卵巢组织，保护生殖及内分泌功能。而案例3是围绝经期女性，手术目标是预防恶变。
假设病情再复杂一点，还是一个直径7cm的卵巢巧克力囊肿，但是患者合并了DIE和子宫腺肌病。根据不同的年龄、症状严重程度、生育要求，治疗方案相应地也会有变化。
CASE
案例1 25岁，公司职员，短期内无婚育计划。手术方式：分离粘连，剔除卵巢巧克力囊肿，切除DIE病灶，后续进行严格的药物管理，控制疾病进展。
案例2 32岁，已婚女性，疼痛严重，有生育计划。手术方式：分离粘连，剔除卵巢巧克力囊肿，切除DIE病灶，术后进行生育指导或者去生殖中心做试管婴儿。
案例3 43岁，已婚已育，无生育计划，疼痛严重，有直径达7cm卵巢巧克力囊肿的同时，子宫腺肌病变严重，子宫体积大，合并重度贫血。手术方式：可行半根治手术，切除子宫和盆腔内异症病灶，保留卵巢。适合不再有生育要求，但希望保留卵巢和内分泌功能的患者。
案例4 47岁，已婚已育，疼痛严重，卵巢巧克力囊肿直径达7cm的同时，子宫腺肌病变严重，子宫体积大，合并重度贫血。手术方式：可行根治性手术，切除子宫和双侧卵巢输卵管及盆腔内异症病灶。适合围绝经期病变严重患者。
以上谈到的只是基本术式。临床实际工作中，又有许多具体因素要考虑，比如DIE有无浸润到肠管或输尿管、药物治疗经历、既往手术情况、个人意愿等。尤其是生育问题，更是涉及妇科、生殖科、产科，有时还涉及风湿免疫、生殖遗传咨询等相关学科，更需要全面评估，仔细权衡后，由医患双方共同决定治疗方案。
术前和医生谈些什么？
在我做住院医师的年代，大多数患者都很听医生的话，有的患者甚至直接说：“医生你说怎么做就怎么做吧。”在术前谈话环节，医生不必过多解释，手术协议书看也不看就签字者也不少。有些年纪大不会写字的，护士长送来红色印章，摁个手印，子女代签一下了事。
时代不同了，医院、医生、患者都发生了很多改变。现代医疗强调医疗赋权，希望医患双方共同决策，以患者为中心开展医疗活动。医生要向患者和家属详细交代病情，签署手术协议书前，必须让患者和家属了解手术的目的、风险和可能出现的并发症，也有责任提供其他可行的治疗方案供患者选择。我一向希望患者和家属能够学习一些内异症基本知识，更积极地参与手术方案的制定和治疗中。这么做往往带来非常好的效果，术后管理变得轻松愉快，患者也会更加积极主动。
对于没有医学背景的患者来说，要在短时间内理解一堆陌生的医学术语，的确是个大难题。很多患者被各式各样的文书，以及医生一连串晦涩难懂的用词，搞得头昏脑涨、心慌意乱，纵有一万个疑问，也不知从何问起，干脆不问了，签字完事。也有患者一知半解，医生问东她说西，对话根本就不在一个频道上。还有选择困难型患者，以及执意选择医生认为不妥的方案的患者，让术前谈话难以继续下去……
如何和医生更好地沟通？
关于手术，建议你围绕以下问题和医生谈话：
（1）对我来说，最佳的手术方案是什么？其他可能的手术方案包括什么？不同手术方案各有哪些利弊风险？
（2）最佳方案最大的风险是什么？如果发生了，有何补救措施？
（3）手术中还可能发现什么？需要做哪些预案？
（4）如果不做手术会怎样？
（5）家属需要做哪些准备工作？
（6）如果没有再生育计划，建议询问：手术后还需要做哪些治疗？
（7）如果希望尽快生育，建议询问：手术后在生育方面有何建议？
如果你以完全信赖的态度将自己托付给医生，毫无保留地将自己的病情、生活状况和生育计划一并告知，积极地告诉医生你的治疗预期，请他帮你分析、定夺，医生就会感觉肩负重任，也会像对待自己的家人一样，凭借自己的专业技能和临床经验，全心全意为你寻求上乘的治疗方案。
当你的情况复杂棘手甚至其他医院都不愿意再接手时，你的信赖和依靠或许就是医生敢于接收你住院，为你继续治疗的最大动力。而他的智慧、胸襟、气度也会令你折服，促使你下定决心再拼搏一把。术中出现意外情况时，医生也会充分考虑你本人的意愿，和你的委托人共同决定对策。但是，即便手术达不到预期效果或者术后恢复不顺利，相信我，任何一个负责任的医生都会感觉难辞其咎，会竭尽全力查找原因，和你共渡难关。
术前你还需要做哪些准备？
术前，医生会和患者及家属做充分的交流，尽可能详细解释病情，并充分告知。越是久经沙场、见多识广的医生，越是懂得敬畏每一台手术，全力以赴做好每一项细节工作。管床医生会根据你的具体病情，做不同的术前准备，作为患者，请你积极地配合。
如果高度可疑DIE
如果你被高度怀疑存在DIE或者有既往内异症手术史，现在复发了不得不再次手术，或者有反复复发手术史，之前还做过阑尾炎、盆腔脓肿之类手术的话，你的盆腔粘连就可能会非常严重。医生和你的谈话会更加严肃、沉重，会特别告知你重要组织器官，尤其是肠管、输尿管、膀胱等脏器损伤的可能性。
这不是危言耸听。内异症本身会导致盆腔内严重粘连，上面提到的这些手术都是会加重盆腔粘连的“臭名昭著”的罪魁祸首。每个医生听到这样的手术史，都会万分慎重地决定是否必须开刀。我多次接手既往有反复复杂手术史的患者，这样的病例常常是盆腹腔完全失去正常解剖结构，肠子、大网膜和盆腔内器官包裹成一团，有时甚至根本都找不到子宫、卵巢和输卵管藏到哪里去了。
每个内异症医生首先是个外科医生。剥除囊肿，须得先把粘连松解开来，才能恢复盆腔正常解剖结构，显露出子宫、卵巢和输卵管。所以，有时候我们说，内异症手术首先要做的是外科活儿——分离盆腹腔内的粘连，保护好重要器官。一旦恢复正常解剖结构，后面就迎刃而解了。
所以，为了手术安全，还没开刀前，就要充分地评估，目的在于做好预案，包括手术台上技术力量、手术器械等的准备。术前的MRI检查会将DIE和肠管等周围软组织之间的关系显示得非常清晰。必要时，我们会提前和外科医生打好招呼，如有需要，援军及时赶到，会极大地帮助我们安全完成手术。
妇科医生最忌惮的两根“管子”
如果你被评估为浸润严重的DIE患者，医生会帮你做好充分的肠道准备。手术前两天，你就要开始清淡饮食。术前一天，要喝4000mL看似清澈实则难以下咽的洗肠液，目的就是清空肠道。万一手术中肠管有损伤，便于及时修补。肠管的安全是妇科医生最牢记在心的。所以术后有时也需要禁食禁水，让肠道恢复好再进食。
妇科医生最害怕损伤的除了肠管，还有一根管子就是输尿管。可疑有子宫旁深部浸润病灶时（这里是输尿管途经之处），医生会在术前常规做泌尿系统检查，明确有无输尿管狭窄、肾积水及积水的程度等。考虑到术中可能输尿管损伤风险高时，也可以提前放置输尿管支架以保护输尿管。
卵巢巧克力囊肿手术
卵巢巧克力囊肿和普通的卵巢良性囊肿不一样。其手术技巧和术后管理多年来一直是学界的重要话题。
由于卵巢巧克力囊肿多发生于年轻女性，常合并盆腔痛、不孕，术后面临生育需求以及长期药物治疗预防复发等，全面准确的术前评估和病情告知非常重要。
医生应该在术前做的工作包括以下：
（1）详细解释卵巢巧克力囊肿的特殊性，以及对卵巢功能和生育能力的影响。
（2）对年轻女性抽血检查AMH和激素六项。
（3）告知卵巢储备功能情况，以及手术可能产生的影响。
（4）可疑合并盆腔深部浸润DIE病灶时，进行泌尿系统检查，明确有无输尿管累及、肾积水及积水的程度等。
（5）对于合并不孕的患者，同时做不孕症相关检查，可行宫腹腔镜联合检查和手术，去除病灶的同时，查找不孕原因，必要时和生殖医生联合确定治疗方案（详见《关于子宫内膜异位症女性生育的一切》）。
（6）对不同年龄患者采取不同处理方案：
① 对于未婚且暂无生育计划的年轻女性，手术的目标是保护卵巢，去除病灶，术后给予药物治疗预防复发；
② 对于有生育要求者，手术的目的则是优先生育，切除病灶；
③ 对于已完成生育计划、病程长，接近围绝经期的女性，手术应当以切除卵巢预防恶变为目标。
总之，要结合患者年龄、婚育状况、生育要求、有无合并不孕、疼痛严重程度、病程长短、复发与否、绝经与否等因素综合评定，确定手术方式和手术时机。
因腹腔镜下囊肿剔除术能够更好地缓解疼痛症状，且复发率低，术后妊娠率高，故为年轻患者首选的手术方式，同时强调卵巢保护。2014年在巴西圣保罗召开的第12届世界子宫内膜异位症大会上，我曾报告了我们团队独创的手术——
稀释的垂体后叶素水分离法（HDP法）剔除卵巢巧克力囊肿，以保护卵巢功能，以后在亚洲子宫内膜异位症大会和多次国内讲座中报告临床疗效（详见《寻找AMH》）。
腹腔镜手术
很多年前我在家里观看腹腔镜的手术录像，我妈妈很好奇地坐在一边，陪我看了一会儿，问了几个问题，当时我都惊呆了，感觉妈妈这个“素人”问的问题还挺高级。
● 病人做手术时不疼吧？
● 为什么肚子里面的东西看得这么清楚？
● 你是对着电视做手术？
● 囊肿这么大，怎么取出来？
● 肚子里面充气多了不难受吗？
……
感谢现代麻醉医学的进步，让患者做手术时不会痛。
一台成功的手术，麻醉医生是第一功臣，不仅让患者处于无痛状态，更保障了在手术过程中患者生命体征的平稳。麻醉医生密切关注手术进展，为术者提供了理想安全的手术条件，不必再像几百年前那样，没有麻醉药，医生只能把患者打昏摁倒，匆匆完成手术。内异症手术常常因为盆腔内粘连严重，累及肠管、输尿管等重要器官，手术创面大，时间长，风险高。有麻醉医生给予患者平稳的麻醉监护，手术医生才能够从容不迫，做出更精准、更稳妥的手术。
腹腔镜微创手术是内异症患者的首选。一般在腹部打3～4个洞，直径最大者1cm。向腹腔内注入二氧化碳气体，使腹部膨隆，而且压力保持恒定，不会增加心肺负担。手术时，体位采取头低脚高位，便于暴露盆腔里的器官。通过摄像系统把腹腔内的情况投射到电视上，并且将图像放大10～15倍，所以我们医生是看着电视屏幕，通过细长的器械来完成手术的。当然，这个电视屏幕不是普通家庭用级别，而是分辨率极高，色彩逼真，且成像系统在出血、手术创面不清爽时能够自动对焦，让术者看得清楚，确保手术质量。
很多患者和我妈妈一样好奇，腹部刀口才1cm，那么大的囊肿是怎么取出来的呢？剥除囊肿或者切除肌瘤后，我们把标本放到一个取物袋里，再一点点通过腹壁上那个直径1cm的切口取出来。如果是通过腹腔镜切除子宫，则从阴道里取出来。有时候大子宫不仅切除困难，从阴道里一点点取出来也很花费时间。像削苹果一样把一个像怀孕四五个月大小的子宫（妇科医生习惯以相当于妊娠周数子宫大小来描述增大的子宫）想方设法从阴道里取出来，既是技术活，也是力气活。
腹腔镜手术切口小，术后几乎没有疼痛，不需要术后镇痛。患者住院时间短，恢复快，几乎不留疤痕，很受年轻女性的追捧。近年来单孔腹腔镜技术发展很快，就是只在肚脐上打一个洞来完成手术。但对于内异症这样粘连严重的疾病来说，操作起来不够灵活。机器人手术操作灵活，能够极大地帮助医生，且免去在腹腔镜手术中持久站立的苦劳，不足之处是现阶段价格昂贵，尚未普及。
还需要补充的一点是，“微创”不仅仅是刀口小。精准手术，达到预期目标，不给患者带来额外创伤才是根本目的。对于一些病例，如果强行在腹腔镜下做手术，不仅达不到预期目标，微创反而会变成“巨创”。有时候，选择开腹做手术也并非医生技不如人。遇到粘连非常严重，手术困难时，适时地中转开腹是明智的选择。是采用腹腔镜还是开腹，抑或是经阴道手术，应根据病情需要决定。选择自己最擅长的手术路径，达到最好的手术效果，方为真正成熟的外科医生。
当你被推进手术室以后
对大多数人来说，手术室当然是个陌生环境。
手术室里面什么样？冷冰冰的四面白墙？闪着灯光、发出单调声音的各种机器设备？口罩帽子捂得严严实实，看不见真面容的医生和护士？……进手术室之前，你肯定做过种种猜测，满怀不安和疑虑，而手术前一晚更像人生大考。
再勇敢无畏的人也会心生恐惧，这是人之常情。病房会常备一点安眠药，必要时给难以入眠的患者吃，术前好好休息很重要。
其实，手术室没有那么可怕，各医院都在竭力改进服务，在保证医疗质量的同时，希望改善患者的手术室体验。
在你被推进手术间，准备开始这一台手术之前，让我带领你先了解一下，医生和护士需要完成哪些核对工作。
（1）核查手术间清洁是否合格；
（2）核对患者从病房到手术室转交接信息是否正确；
（3）确认患者身份是否正确；
（4）确认手术部位和手术标识（妇科腹腔镜手术是在下腹部用马克笔画个圈标识）；
（5）确认患者有无药物过敏史；
（6）确认患者体内有无金属物和首饰（一般病房护士会让患者把首饰全部摘下来，但是也有取不下来的玉镯之类的物件，故所有经手人员都要交接。在此强烈建议，患者自己在住院前把这些事情处理好，以减少不必要的麻烦）；
（7）确认负极板粘贴紧密（手术中使用单双极器械时，术前必须先由护士于患者体表放置负极板加以保护）；
（8）确认患者身体没有接触床的金属部位；
（9）清点并记录手术物品；
（10）确认预防低体温处理；
（11）确认已经采取措施预防压力性损伤；
（12）如有输血，除医生护士核对信息外，再次用PDA（个人数码助理，一种掌上电脑）扫描腕带确认患者身份。
手术结束后，医生和护士还有很多善后工作：
（1）确认手术器械等物品全部清点正确；
（2）确认填塞于阴道、腹腔等处的纱布取出。如有需带回病房者，记录在案，并于病房取出时再次确认和记录；
（3）确认手术标本已请家属过目、登记在案，并送病理科；
（4）确认医疗垃圾和生活垃圾已严格分类；
（5）确认放置手术刀片、针头等锐器的盒子上已记录时间，并做特殊处理；
（6）确认非本手术间仪器和物品归还到相应部门；
（7）确认手术结束后，请师傅清洁手术间。
……
手术室里事无巨细，还有很多工作我无法一一记录。只有医患双方共同努力，我们方可平安顺利完成一台手术。
手术后你要注意什么？
手术之后，医生会向家属和患者交代手术过程和术后注意事项。
家属们多认为手术“开膛破肚”，难免伤了元气，常常着急给患者“进补”，追着医生问吃什么喝什么。
像我们青岛老乡，喜欢给术后患者喝鸽子汤。记得当时医院周边的饭店都擅长做鸽子汤，家属订做了送到病房来。再就是喝萝卜汤，说是顺气、通气。术后查房，一听患者说拉肚子我就知道大概率是喝了鸽子汤或者老母鸡汤，还有萝卜汤，喝了反而会胀气。
这几种汤，作为医生的我都不喜欢。
其实，术后第一二天，吃喝并不是首要的，因为排气之前吃喝不当反而造成肠道胀气，甚至恶心呕吐。我高度怀疑鸽子汤和老母鸡汤油太重，所以术后胃肠没有恢复好的患者喝了有可能拉肚子。我们会给患者静脉补液体，如果是大手术，会给足能量和电解质，比吃东西强多了。
想办法争取早点排气，后面循序渐进过渡到正常饮食和正常生活，这才是最重要的。
只要不是手术范围特别大，我会很严格地要求患者术后翌日下地活动，争取早排气。内异症患者几乎个个腹腔里都有粘连，虽然手术分离了，但很容易再粘连。术后早活动能否减轻粘连没有确切证据，但是，躺在床上一动不动地“养着”，肯定没什么好处。看到手术范围不大，赖在床上不起来的患者，我会严厉批评，恨不得把她从床上拉起来。腹腔镜手术刀口不大，患者早下地没问题。开腹手术者，若咬牙下地活动，我会大加表扬。越早活动，排气越早，我常在查房时重复一句话：一个健康人在床上躺三天，也变成病人了。
术后体能的恢复，更多要依靠自己活动。咬牙坚持，每一个24小时，你都会感受到自己飞速的进步。