第一章 子宫腺肌病进入非手术诊断时代
子宫腺肌病为人们所认识，也只是近100多年的事情。
1908年，大名鼎鼎的病理学家Thomas Cullen第一次详细描述了一种发生于子宫，可导致女性疼痛的疾病，显微镜下可以看到子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内弥漫性或局限性生长，英文命名为Adenomyosis。前些年国内对此病的称谓较为混乱，曾用名有“子宫腺肌症”“子宫肌腺症”“子宫腺肌病”等，现统一命名为“子宫腺肌病”，方便起见，有时简称“腺肌病”。
子宫内膜本应位于子宫腔内，如果侵袭到它最近的邻居——子宫肌层里，就称为子宫腺肌病。异位的内膜也会随着激素的变化发生周期性出血，形成病灶，浸润肌层，呈弥漫性或局限性生长，并发生纤维化，使肌层变得肥厚，宫腔变形，子宫体积增大，引起疼痛、月经过多，也可能导致不孕。
过去，人们普遍认为80%以上的子宫腺肌病发生于40～50岁女性。这个年龄段的女性大多已完成生育计划，如果病变严重，切除子宫就可解决问题，患者也易于接受子宫切除的治疗建议。而医生确认子宫腺肌病的诊断，主要是依靠子宫切除术后的病理学检查。
但是，近年来子宫腺肌病发病率明显上升，而且呈现年轻化趋势。虽然缺少确切的发病率和流行病学调查资料，但子宫腺肌病越来越严重地影响到年轻女性的生活质量和生育问题，已经成为不争的事实。人们推测，这可能与现代女性晚婚晚育、少生不生的生活方式有关；另一方面，影像检查技术飞速发展，就像给了医生一双慧眼，不必切除子宫，也能够深入子宫的内里。特别是经阴道超声和盆腔MRI的普及应用，大大提高了诊断水平，使医生不再依靠手术明确诊断。可以说，子宫腺肌病的非手术诊断时代已经到来，早诊断早治疗成为可能。
经阴道超声检查
对于子宫腺肌病，有经验的超声医生很容易就能做出正确诊断。首选经阴道超声检查（无性生活史者可选择经直肠超声），会清晰地看到子宫的情况。正常子宫的前壁和后壁肌层厚度相近，回声均匀，子宫内膜和肌层界线清楚。而子宫腺肌病的典型图像是球形增大，肌层增厚，回声不均匀，可形成栅栏状衰减，也有英文文献将其形容为“森林中的雨”（rain in the forest）。由于子宫肌层增厚，导致宫腔变形，内膜线移位，内膜和肌层交界不清。
MRI给医生一双慧眼
MRI具有无可比拟的优势，能够让我们清楚地了解自己的腺肌病发展到了什么程度。通过多个层面和多角度的成像，我们可以清楚地看到盆腔解剖的细节，子宫、卵巢以及邻近组织器官的病变情况。尤其对于子宫腺肌病病灶的大小、部位，是局灶型还是弥漫型，和B超相比，MRI成像更清晰。MRI还能非常清楚地看到子宫结合带（Junctional Zone，简称JZ，是子宫肌层内面与子宫内膜之间的结合处）。子宫结合带的正常厚度为约4mm，当MRI提示其厚度大于12mm时，即高度可疑子宫腺肌病。
日本学者贵志洋平（Yohei Kishi）等人根据MRI影像提出子宫腺肌病4种分型：I型病灶与增厚的子宫结合带直接相连，浆膜层保存完好，这一类型腺肌病的发生可能与子宫内膜损伤有关。Ⅱ型病灶主要发生于子宫后壁，多合并卵巢巧克力囊肿、DIE等。据推测，这一类型子宫腺肌病可能和盆腔内异症有千丝万缕的联系。异位的子宫内膜不仅向盆腔后方侵及腹膜、卵巢、直肠等部位，而且侵入子宫后壁浆膜层，并向子宫肌层浸润。Ⅲ型病灶则是孤立于子宫肌层之间，内膜和浆膜层均未受累。Ⅳ型则为以上混合型。
对子宫简单粗暴地一切了之的时代已经过去了。通过超声检查尤其是MRI检查评估分型对于研究子宫腺肌病病因、临床经过，以及确定治疗手段、手术方式以及不孕症患者的治疗措施，均具有重要意义。
子宫腺肌病是如何发生的？
我见过的最小年纪的子宫腺肌病患者，14岁。小女孩从11岁月经来潮就疼痛难忍。子宫增大明显，从MRI看腺肌病病灶典型，未发现合并盆腔内异症。
年龄这么小的女孩，子宫腺肌病又因何而起呢？
以前的教科书对子宫腺肌病病因最经典的解释是这样的：子宫腺肌病更多见于有过多次分娩史的经产妇，或者是有多次刮宫流产史的女性。人们据此推测，子宫内膜损伤、基底层内膜侵入肌层内生长是发病原因。那么，内膜发生损伤后，又是如何突破到肌层里面长成腺肌病病灶的呢？近年来深入研究发现，宫腔内膜受到创伤后，发生内陷，浸润肌层，在肌层深部启动了一个被称为组织损伤与修复（TIAR）的过程。此时，体内的雌激素成为一个推波助澜的“帮凶”，加剧了组织损伤与修复的恶性循环，逐步形成子宫腺肌病病灶。
读了上面这段话，肯定会有很多子宫腺肌病患者大喊冤枉。很多年轻姑娘从未有过性生活，也从未有过宫腔操作史，还有不少人合并原发性不孕，千方百计要治疗，可是她们却被诊断为子宫腺肌病。显然，单单以多次分娩、多次刮宫流产导致子宫内膜损伤这个理由是解释不清的。她们的子宫腺肌病又从哪儿来呢？
Khan博士是我的母校日本京都府立医科大学妇产科教研室的研究人员，2017年他和北脇教授提出子宫腺肌病发生的另一假说。他们认为，合并了盆腔内异症和DIE的子宫腺肌病（更多见于贵志洋平提出的Ⅱ型），可能是由于盆腔的内异症病灶经由邻近的子宫浆膜面进而深入肌层所形成的，证据是通过免疫组化染色发现这两种组织有着相似的生物学特征。
所以，子宫腺肌病可能有两条形成的路径，由内而外（子宫内膜损伤至子宫肌层）和由外而内（盆腔内异症侵袭经子宫浆膜面至子宫肌层）。这两种不同途径形成的子宫腺肌病，不仅生物学行为存在差异，临床表现、治疗方法、治疗难度也存在很大差别。
图6-1-1 子宫腺肌病发生的不同路径
还有一个假说，认为少数子宫腺肌病源自苗勒管组织残留。苗勒管属于原始胚胎结构，具有分化成子宫内膜腺体和间质的潜能。14岁小女孩的子宫腺肌病或许以苗勒管源性解释更为合理。临床上这种病例少见，处理起来非常棘手。
如何诊断子宫腺肌病？
根据临床症状，结合盆腔B超或MRI检查，以及血清学检查CA-125，子宫腺肌病诊断不困难。
典型症状
痛经、月经量增多，部分患者合并不孕。有少数患者无典型症状，只是B超发现子宫有异常回声。
妇科检查
子宫呈均匀增大，质硬且有压痛，经期压痛更甚。“大、硬、球”三个字是对子宫腺肌病最简单直接的描述。
子宫增大时，还可出现压迫症状，如尿频尿急，但并无尿痛之感染症状，这常常是由子宫压迫膀胱所致。
CASE
我曾接到医疗网站的紧急电话咨询。莉娜是一位北方地区的患者，她在月经期除了肚子痛，月经量大，还出现了排尿困难和尿潴留，看过多个科室，都找不到尿潴留的原因，非常痛苦。
从提供的B超报告单看，莉娜子宫大小为直径13cm，是典型的子宫腺肌病。我建议她立即留置导尿管导尿，同时注射GnRH-a。1月后，莉娜跑到北京来找我看病，一进诊室就哭个不停。一问，她说自己是委屈的，见到我就想哭，当地医生找不到尿潴留的原因，就冤枉她说她精神有问题。其实打上针以后她很快就感觉到子宫缩小，轻松很多。莉娜按照我的指导，10天后取出导尿管，小便自解完全无困难。
后来我给莉娜做了子宫腺肌病病灶切除加子宫成形术。可是术后来复诊时，莉娜一进诊室又哭起来。不过，莉娜说这次哭是见到我高兴的，因为再也不痛了，也不贫血了，再也没有排尿的烦恼了。
CA-125
除了B超和MRI这两个诊断子宫腺肌病的重要手段，还有一个大家熟悉的肿瘤标记物CA-125，也具有重要的参考价值。内异症和子宫腺肌病都可能导致CA-125升高，若是严重的子宫腺肌病，数值可达数百，甚至更高。
CASE
一位云南的患者，6年前千里迢迢来北京看病，是因为抽血发现CA-125高达1025U/mL。当地医生认为CA-125水平这样高，可能是哪里长了癌，但是PET-CT全身都查了，除了子宫腺肌病没有发现其他异常。医生说子宫腺肌病不应该这么高。患者于是坐火车6小时到昆明，又坐近4小时飞机来到了北京找到我，就是想查清楚到底为什么CA-125这样高。
我们给她做了全面检查和评估，通过B超和MRI检查，发现她是先天畸形双子宫，非常少见的是，她的两个子宫都长了腺肌病病灶！而且两个子宫病变都很严重，所以她更加疼痛难忍，CA-125异常升高应该也与此相关。后来我们给她做了手术，切除的两个子宫都像孕3个月大小，可以想象她的盆腔里面是多么拥挤不堪！切开子宫标本，可以看到腺肌病病灶弥漫得非常严重，几乎没有正常肌层，病灶中间还可以见到多处陈旧出血腔——找到CA-125高达1000多的原因了。术后20天再复查，患者的CA-125数值降到了18.7U/mL！
子宫腺肌病和子宫肌瘤有何异同？
育龄女性中，还有一种和子宫腺肌病有些类似的常见病——子宫肌瘤，也会导致月经量多、痛经和子宫增大。但是不同的是，子宫肌瘤表面光溜溜的，质地比子宫肌层硬，因压迫周围肌纤维，形成一层“假包膜”，故而和正常肌层之间有清楚的边界。而子宫腺肌病虽然是良性病，但是生长方式像肿瘤，病灶侵袭并浸润子宫肌层，就像树根深入泥土，和正常的子宫肌层之间没有明显的界线。
当我们试图剔除子宫肌瘤时，因为有清晰的边界，取肌瘤简直如探囊取物，可以清楚地数着肌瘤个数，尽可能剔除干净，把正常子宫肌层再缝合起来，并不会造成正常肌层组织的丢失。我曾经为一位患者剔除100多个肌瘤，2年后她自然怀孕，剖宫产分娩了一个2700g的孩子。当然，怀孕后的产科管理也非常关键。
图6-1-2 子宫肌瘤和子宫腺肌病之不同
而子宫腺肌病难以找到确切的边界，切除病灶就像拔树，连泥带土和树根一起拔出来，难免造成子宫肌层缺损。如果怀孕了，随着子宫增大，宫腔内压力增大，子宫破裂的风险就会增高。子宫腺肌病这种不良的生长方式决定了临床处理的难度。对于有生育要求的患者来说，子宫的完整性非常重要，不要轻易选择手术治疗子宫腺肌病。如果合并不孕症，我们推荐首选做试管婴儿；对于没有生育要求但是希望保留子宫的患者，我们要全面评估，决定药物治疗还是保守性手术治疗。
不孕，是因还是果？
子宫腺肌病对生育的影响似乎是矛盾的。对一些患者来说，子宫腺肌病是影响她们生育，造成不孕的“因”，但对另外一些患者来说，它则是既往多次分娩或刮宫带来的“果”。如何看待这一矛盾的两面呢？
研究认为，子宫腺肌病干扰子宫的正常收缩运动，破坏宫腔内环境，降低子宫内膜容受性，并对受孕过程中精子运输、胚胎着床等关键环节产生不良影响。因子宫纤维化变硬，子宫弹性差，孕期宫腔不能随胎儿生长而相应增大，即使勉强成功妊娠，也容易发生流产和早产。
但另一方面，临床上也见到很多患者受孕能力并未受到影响，反而有多次分娩、反复刮宫、流产病史，构成了子宫腺肌病发生的病因。
“由内而外”和“由外而内”两种不同的病因机制，提示不同类型的子宫腺肌病会对生育产生不同的影响。需要特别注意的是，Ⅱ型子宫腺肌病90%以上累及子宫后壁，并常与盆腔内异症、卵巢巧克力囊肿或DIE并存，这种类型的腺肌病合并不孕的比例最高，治疗起来最棘手。可以说，子宫腺肌病和内异症的共同存在加剧了对生育过程的不良影响，从排卵、受精、着床到发育各个环节，都出现了阻碍。
如此复杂的盆腔环境和宫腔环境，相当于叠加了两个疾病的各种症状，患者可能表现为疼痛严重，大出血贫血，治疗困难。对于有生育要求的患者，治疗上更应该有全局观念，综合考量。我们建议妇科和生殖专家共同诊治，根据年龄、卵巢储备功能、症状严重程度等确定诊疗方案。
这类患者的临床治疗经过往往更加复杂，也容易出现促排取卵困难、移植失败、反复助孕失败、妊娠结局不良等问题。诊室里常见到真金白银花了无数，反复手术，多次IVF失败，最后不得不放弃生育计划的患者，这对生殖医生和妇科医生来说都是极大的挑战。
子宫腺肌病药物治疗
子宫腺肌病的治疗手段包括：药物治疗、手术治疗、不孕症治疗、介入治疗等。要根据患者的年龄、症状、病变程度、生育要求和既往治疗经过等综合情况，进行个体化治疗。在诊疗过程中，强调“四个保护”，即健康保护、功能保护、生育保护和器官保护。
和内异症一样，子宫腺肌病也是一种进展性疾病，如不妥善处理，症状会逐渐加重，需要规范的药物治疗，方可缓解症状。由于子宫腺肌病和内异症均由子宫内膜异位引起，故临床用药也相似。可选择的药物包括非甾体抗炎药，激素治疗包括口服避孕药、GnRH-a以及第四代孕激素地诺孕素，在《关于药物治疗，你应该了解的知识》那一章已做详细介绍。和内异症一样，子宫腺肌病也需要长期管理，一旦停药，症状就会复发。
曼月乐是一种宫内节育器装置，采用宫内缓释系统使左炔诺孕酮在宫腔内局部缓慢释放，直接作用于子宫内膜，而外周血清浓度低，从而大大降低了雄激素样的副作用。对于子宫不大、疼痛严重的子宫腺肌病患者来说是很好的选择，兼有避孕作用。不足之处是对子宫腺肌病严重、出血多的患者作用有限，易于脱环。
地诺孕素作为第四代高效孕激素，同样对治疗子宫腺肌病有效。对于合并了内异症和DIE的患者也是一个很好的选择。和曼月乐类似，用药过程中会出现不规则阴道出血。对于月经量大、中重度贫血的患者，用药过程中可能再次发生大出血，要请专业医生慎重评估是否适合。
当子宫腺肌病严重，其他治疗手段疗效有限时，可以考虑切除子宫。我国每年子宫切除手术数量达280万例左右，其中因子宫腺肌病切除子宫者占20%～30%。在美国，1/3的女性在60岁前摘除了子宫。也就是说，这是一个常见且成熟的手术方式。可是，你能想象吗？医学史上的第一例子宫切除术竟然是因为误诊而被迫继续进行的一个手术……